閆梅霞，閆中霞，張 哲

高血壓合并腎動(dòng)脈狹窄介入治療1例

閆梅霞1，閆中霞2，張 哲3

高血壓；腎動(dòng)脈狹窄；介入治療

1 病例報(bào)告

患者，女，57歲。主因“間斷發(fā)作性頭暈、頭痛9年，加重1周”入院?；颊?年前因血壓升高開始出現(xiàn)頭暈、頭脹痛，血壓最高達(dá)210/130 mmHg。近1周頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作，伴有惡心、嘔吐，每次發(fā)作時(shí)測(cè)血壓均明顯升高(190～210/100～130 mmHg)。平時(shí)自服“拜新同、替米沙坦、倍他樂克、氫氯噻嗪”降血壓治療，血壓控制不理想?；脊谛牟?0余年，2004年行冠脈造影檢查及支架植入治療(具體不詳)，無不良嗜好，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無糖尿病史，無外傷及手術(shù)史，無家族遺傳性疾病史。查體：血壓190/80 mmHg，心率80次/min。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界無擴(kuò)大，心律齊，心音可，未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。臨床檢查：心電圖示竇性心律，非特異性ST-T改變。入院急查生化：K 2.98 mmol/L，Na 135.4 mmol/L，Cl 94.2 mmol/L，Cr 82 μmol/L。擇日查血管緊張素Ⅰ、Ⅱ，醛固酮，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，皮質(zhì)醇(Cor)，生長激素(GH)均未見異常。心臟超聲(入院)：各房室腔內(nèi)徑測(cè)值正常，前壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，心臟結(jié)構(gòu)、血流未見明顯異常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，右腎體積減小，左腎大小正常，雙側(cè)腎動(dòng)脈血流速度增快(右腎：230 m/s，左腎：210 m/s)。結(jié)合病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查考慮診斷為：(1)高血壓病3級(jí)(極高危)；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈支架置入術(shù)后，心功能Ⅰ級(jí)(NYHA分級(jí))；(3)低鉀血癥。

給予口服藥物治療：硝苯地平控釋片(30 mg，2次/d)、倍他樂克緩釋片(95 mg，1次/d)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(162.5 mg，2次/d)，血壓仍波動(dòng)在170～180/70～80 mmHg。行腎動(dòng)脈造影示：右腎動(dòng)脈開口狹窄95%(圖1A)，左腎動(dòng)脈近段狹窄90%(圖1B)。造影結(jié)束后于左腎動(dòng)脈近段置入1枚6 mm×19 mm支架(圖1C)。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能無明顯變化，口服藥物調(diào)整為：硝苯地平控釋片(30 mg，1次/d)、倍他樂克緩釋片(47.5 mg，1次/d)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(162.5 mg，1次/d)、阿司匹林(100 mg，1次/d)、氯吡格雷(75 mg，1次/d)、阿托伐他汀鈣(20 mg，1次/晚)。患者經(jīng)降血壓、糾正電解質(zhì)等治療后一般情況可，血壓波動(dòng)在130～110/70～80 mmHg，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 腎動(dòng)脈造影

2 討 論

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis, RAS) 是繼發(fā)性高血壓最常見原因之一，90%腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化造成，而另外10%病因?yàn)榧±w維發(fā)育不良和多發(fā)性大動(dòng)脈炎[1，2]。高齡特別是合并糖尿病、高脂血癥、外周動(dòng)脈疾病、冠心病、高血壓患者RAS發(fā)病率增高[3，4]。患者伴隨以下臨床特征時(shí)應(yīng)懷疑并存動(dòng)脈粥樣硬化性RAS可能[5]：(1)年齡大于55歲2級(jí)高血壓(血壓>160/100 mmHg)或否認(rèn)高血壓家族史者；(2)發(fā)生急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓和惡性高血壓者，或既往得以控制良好高血壓突然加重并持續(xù)惡化者；(3)經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管緊張素受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker, ARB)治療后，發(fā)生腎功能惡化(特別是血肌酐升高幅度大于30%)者；(4)出現(xiàn)無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5 cm者；(5)出現(xiàn)無法解釋的突然加重和(或)難治性肺水腫者；(6)伴有冠狀動(dòng)脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。

2.1 藥物治療 藥物治療和介入治療是RAS目前主要治療方法。筆者認(rèn)為，ACEI、ARB和鈣離子拮抗藥對(duì)于腎素血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致的高血壓都有效，并能減慢腎臟疾病進(jìn)一步發(fā)展。然而，ACEI或ARB可減少腎小球毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓引起腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate, GFR)短暫性下降，使血清肌酐升高，應(yīng)謹(jǐn)慎和密切隨訪。GFR下降≥30%(或血清肌酐升高>44.2 μmol/L)可能是一個(gè)有意義的指征，需考慮腎血管重建術(shù)[6]。

2.2 介入治療 RAS患者是否需要接受介入治療應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況綜合考慮，如預(yù)期壽命、并發(fā)癥、血壓控制情況和腎功能。支持積極腎血管重建的證據(jù)尚不完全。僅接受藥物治療患者有腎功能惡化并增加病死率的風(fēng)險(xiǎn)。目前普遍認(rèn)為，具有明顯解剖學(xué)指征、存在特定臨床情況如突然發(fā)作或“快速”肺水腫，充血性心力衰竭及由于缺血導(dǎo)致的急性腎功能不全患者需要接受腎血管重建術(shù)[6]。對(duì)RAS疾病進(jìn)程中何時(shí)采取干預(yù)措施目前仍不清楚。一般認(rèn)為存在腎動(dòng)脈解剖學(xué)上嚴(yán)重狹窄但左心功能正常而突發(fā)一過性肺水腫或心力衰竭的患者、因腎小球缺血出現(xiàn)急性腎衰竭患者應(yīng)立即進(jìn)行介入干預(yù)[6]。

2.3 外科治療 最近2個(gè)比較非手術(shù)治療與血管重建術(shù)療效的連續(xù)隊(duì)列研究顯示：血管重建術(shù)死亡率減少45%[7]，而患者接受外科手術(shù)或血管重建術(shù)存活率無明顯區(qū)別[8]。存在蛋白尿>1 g/24 h、腎萎縮、嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)疾病、嚴(yán)重彌漫性腎小動(dòng)脈疾病提示腎血管重建預(yù)后不佳[9,10]。腎動(dòng)脈外科手術(shù)主要適合于主動(dòng)脈外科修復(fù)患者、腎動(dòng)脈復(fù)雜疾病患者(如動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)科操作失敗患者)，30 d病死率為3.7～9.4%。由于存在高病死率和并發(fā)癥，以及與腔內(nèi)修復(fù)相似的益處，目前外科手術(shù)地位已逐步降低。

2.4 術(shù)后護(hù)理 介入治療后服藥抗血小板藥物，阿司匹林，100 mg，1次/d，終生服用；氯吡格雷，75 mg，1次/d，持續(xù)4周。短期內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓，避免單純繼發(fā)性年輕高血壓患者因血壓急劇下降導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)。建議輸注足量等滲鹽水預(yù)防造影劑腎病，并監(jiān)測(cè)腎功能及血壓變化直至出院。術(shù)后應(yīng)注意動(dòng)脈穿刺部位護(hù)理，患者應(yīng)制動(dòng)，避免穿刺部位發(fā)生血腫及假性動(dòng)脈瘤。一般臥床24 h可下床正常活動(dòng)。

筆者認(rèn)為，造影時(shí)發(fā)現(xiàn)的RAS僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，沒有病理生理學(xué)意義，需要隨訪或進(jìn)行功能學(xué)檢查來判斷是否有干預(yù)指征。并非所有伴腎動(dòng)脈狹窄的高血壓都是腎血管性高血壓，也不是所有腎動(dòng)脈狹窄都需要進(jìn)行腎動(dòng)脈血管成形術(shù)。雖然最近公布的較大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照研究STAR[11]及ASTRTAL[12]結(jié)果顯示，腎動(dòng)脈狹窄支架治療與藥物治療相比未見明顯優(yōu)勢(shì)，但隨即有學(xué)者對(duì)這兩個(gè)研究的研究設(shè)計(jì)、病例入選及結(jié)果分析的合理性提出質(zhì)疑[13]?？傊?，腎動(dòng)脈狹窄介入治療與藥物治療孰優(yōu)孰劣目前仍存爭議，筆者認(rèn)為應(yīng)針對(duì)每一個(gè)患者個(gè)體情況綜合權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與受益以決定治療策略。

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(2014-04-11收稿 2014-05-23修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

閆梅霞，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail: ymmhh@sohu.com

1. 510290廣州，廣州軍區(qū)聯(lián)勤部門診部醫(yī)務(wù)科；2. 264200，武警山東總隊(duì)威海市支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)；3.510080廣州，廣州軍區(qū)總醫(yī)院干部三科

閆中霞，E-mail: 405255003@qq.com

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