張 田，劉清源，魏盼杰，周 濤，張 上

脛骨下段軟組織創(chuàng)傷后缺損皮瓣修復(fù)30例

張 田1，劉清源2，魏盼杰1，周 濤1，張 上1

脛骨下段骨折；軟組織缺損；皮瓣

由于脛骨前方軟組織比較薄弱，脛骨的中下1/3處高能量損傷常常導(dǎo)致開放骨折并軟組織缺損，形成皮膚壞死骨外露，增加了創(chuàng)傷性骨髓炎的發(fā)病率[1,2]。脛前皮膚移動(dòng)性小，小面積的軟組織缺損也難以通過創(chuàng)緣的游離而直接縫合關(guān)閉傷口，多需要行皮瓣和復(fù)合組織的轉(zhuǎn)位或移植來修復(fù)[3,4]。河南總隊(duì)醫(yī)院于2009-02至2012-03應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣和帶血管蒂足背皮瓣修復(fù)脛骨下段創(chuàng)傷性骨髓炎伴軟組織缺損30例，并隨訪2年，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例中，男18例，女12例；年齡25～60歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷12例，壓砸傷10例，高處墜落傷8例。創(chuàng)傷情況：創(chuàng)面位于小腿的下1/3處，內(nèi)側(cè)19例，外側(cè)11例；皮膚缺損伴骨缺損16例，皮膚缺損14例。創(chuàng)面感染竇道形成，培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌21例，其余9例為院內(nèi)桿菌感染。全部患者在外院及本院已行外固定架或內(nèi)固定治療，血管損傷者行血管吻合術(shù)，術(shù)后超聲檢查示：脛后、脛前動(dòng)靜血管通暢，患肢末梢血運(yùn)良好。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬脊膜外麻醉下，有竇道者術(shù)前經(jīng)竇道注射美藍(lán)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，不驅(qū)血應(yīng)用氣囊止血帶，由淺層到深層切除病灶周圍的瘢痕組織及壞死的筋膜肌腱，刮除美藍(lán)著色深的死骨、周圍膿性組織及炎性肉芽組織，打通髓腔，松開止血帶，結(jié)扎活動(dòng)出血，以創(chuàng)面基底均勻滲血為宜。手術(shù)方式：(1)對(duì)于面積為3 cm×2 cm ～7 cm×5 cm的小缺損17例，應(yīng)用帶血管蒂足背皮瓣修復(fù)治療。進(jìn)行手術(shù)徹底清創(chuàng)，根據(jù)患肢皮膚缺損面積，設(shè)計(jì)并切取同側(cè)帶血管蒂足背皮瓣[2]，注意血管蒂游離的長(zhǎng)度，以免血管蒂過短。將皮瓣覆蓋清創(chuàng)后的創(chuàng)面，適當(dāng)打包加壓縫合皮瓣。(2)對(duì)于皮膚缺損較大(面積為7 cm×8 cm ～12 cm×18 cm)、骨髓腔大或創(chuàng)面距離足背部皮瓣較遠(yuǎn)的13例，應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣或肌皮瓣填塞骨髓腔術(shù)，切取皮瓣的方法與文獻(xiàn)[5]報(bào)道類似，肌瓣游離后檢查血運(yùn)良好，將皮瓣攜帶的旋股外側(cè)血管降支與同側(cè)的小腿脛后動(dòng)脈，將靜脈同伴行靜脈行端端吻合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。術(shù)后患肢石膏托固定3周，去石膏后行下肢功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 17例切取帶血管蒂足背皮瓣，面積為3 cm×5 cm～6 cm×9 cm，修復(fù)同側(cè)小腿中下段脛內(nèi)側(cè)13例、外踝4例。13例切取股前外側(cè)皮瓣，面積為9 cm×8 cm～13 cm×19 cm，修復(fù)同側(cè)小腿中下段脛內(nèi)側(cè)10例、外踝3例。移植皮瓣全部成活，25例創(chuàng)面一期愈合，3例竇道治愈；2例皮緣處發(fā)生部分液化、壞死，經(jīng)過換藥逐漸愈合，供區(qū)所植皮片成活良好。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，皮瓣色澤及質(zhì)地良好，外觀滿意，供區(qū)未見功能障礙。

典型病例：患者，女，30歲，車禍致左脛骨粉碎性骨折，血管、神經(jīng)、肌腱損傷及皮膚缺損、骨缺損3 h后入院。急診清創(chuàng)，外固定器固定脛骨，見骨缺損約3 cm×1.5 cm，傷口創(chuàng)面污染重并伴有皮膚缺損。術(shù)中探查見脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛后動(dòng)脈、靜脈斷裂，顯微鏡下吻合脛后動(dòng)靜脈，術(shù)后一次性通血良好，縫合傷口。術(shù)后15 d足部血運(yùn)良好，脛前皮膚缺損約8 cm×10 cm，缺損處肉芽組織生長(zhǎng)良好，取同側(cè)大腿中厚皮膚行植皮術(shù)，術(shù)后植皮完全成活。但脛內(nèi)側(cè)竇道不愈合，培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，給予口服藥及局部換藥。針對(duì)該處皮膚缺損(2 cm×4 cm)，設(shè)計(jì)切取同側(cè)帶血管蒂的足背皮瓣4 cm×8 cm，徹底清創(chuàng)后轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，外固定器固定脛骨。供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮膚植皮，術(shù)后外固定架固定，2周創(chuàng)面愈合。隨訪2年，治療效果良好，見圖1。

圖1 足背皮瓣修復(fù)軟組織缺損

2 討 論

脛骨骨折后容易引起皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，甚至伴有肌腱、骨骼及鋼板外露，形成慢性骨髓炎和竇道形成，往往在竇道及感染創(chuàng)面周圍組織皮膚血供條件差，局部轉(zhuǎn)移皮瓣行不通，這就要求行帶血管蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[6,7]。利用皮瓣、肌瓣和其他復(fù)合組織瓣覆蓋脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的組織缺損創(chuàng)面，既是對(duì)創(chuàng)面組織的修復(fù)，又是控制感染的一種重要手段。組織瓣移植的選擇應(yīng)遵循外科皮瓣的切取原則，同時(shí)要考慮缺損的部位、面積，以及患者個(gè)體差異如年齡、身體狀況，對(duì)功能與外形的要求等。

2.1 足背部帶血管蒂的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面 對(duì)于相對(duì)較小的皮膚缺損，應(yīng)用足背部帶血管蒂的皮瓣修復(fù)竇道創(chuàng)面，不僅能夠覆蓋創(chuàng)面，而且提供了有效的血運(yùn)，給局部感染的治療提供了有利的條件。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要吻合過多的血管。需要注意的是缺損的創(chuàng)面不宜太大，否則足背部不能提供足夠的皮瓣覆蓋創(chuàng)面；創(chuàng)面距離足背部皮瓣血管蒂脛前動(dòng)脈的距離不宜太遠(yuǎn)，否則皮瓣轉(zhuǎn)移不到位置，勉強(qiáng)轉(zhuǎn)移將造成血管痙攣，使皮瓣缺血壞死，手術(shù)失敗。另外，應(yīng)注意在首次手術(shù)時(shí)，如果脛前、脛后血管有損傷，要給予縫合修復(fù)，保證通暢，否則不能做這類皮瓣轉(zhuǎn)移。

2.2 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面 對(duì)于較大面積的皮膚缺損，適宜應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)感染創(chuàng)面。因該皮瓣血管可靠，血供豐富，血管口徑大，有利于解剖游離吻合。另外，可切取的皮瓣面積大，供區(qū)隱蔽，是修復(fù)四肢大面積缺損的理想皮瓣。但是，手術(shù)操作相對(duì)于局部轉(zhuǎn)移皮瓣復(fù)雜，需要吻合多根血管，因供區(qū)皮瓣皮下脂肪較豐富，有時(shí)術(shù)后皮瓣顯得較為臃腫。同時(shí)，切取皮瓣時(shí)應(yīng)注意防止血管蒂過短及血管的變異，術(shù)前要通過超聲檢查充分地了解脛后、脛前動(dòng)靜脈血管的情況，防止術(shù)中血管尋找和吻合困難致手術(shù)失敗。

總之，帶血管蒂足背皮瓣和股前外側(cè)皮瓣治療脛骨下段創(chuàng)傷性骨髓炎伴軟組織缺損是一種行之有效的手術(shù)方法，不僅控制了局部感染，同時(shí)修復(fù)了創(chuàng)面，臨床效果好。

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(2014-03-17收稿 2014-06-03修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

張 田，碩士，副主任醫(yī)師， E-mail: zhangt6795@ sohu.com

1. 450052鄭州，武警河南總隊(duì)醫(yī)院骨科； 2. 100039北京，武警總部機(jī)關(guān)門診部

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