夏麗瓊，張 靖，朱金水

論 著

中國(guó)人群肥胖與胃食管反流病相關(guān)性的meta分析

夏麗瓊，張 靖，朱金水

目的 探討中國(guó)人群中肥胖與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的相關(guān)性。方法 檢索自建庫至2013-12中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)全文期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed上公開發(fā)表的有關(guān)中國(guó)人群肥胖與GERD發(fā)生率關(guān)系的文獻(xiàn)，按照入選標(biāo)準(zhǔn)，共有9篇橫斷面研究納入本研究，對(duì)其研究?jī)?nèi)容摘錄后應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 中國(guó)肥胖人群比正常體重人群發(fā)生GERD的風(fēng)險(xiǎn)增加，比值比(OR)為1.82，95%可信區(qū)間(95%CI)為1.27～2.62。結(jié)論 根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，中國(guó)肥胖人群發(fā)生GERD的風(fēng)險(xiǎn)增加，肥胖是中國(guó)人群GERD的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一。

胃食管反流??；肥胖；meta分析

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀，并導(dǎo)致食管黏膜損傷的一種疾病。有食管黏膜損傷的亞群包括反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)，兩者可視為GERD的并發(fā)癥。根據(jù)最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示，目前北美地區(qū)GERD患病率最高，達(dá)到18.1%～27.8%，歐洲地區(qū)為8.8%～25.9%，東亞地區(qū)為2.5%～7.8%[1]。盡管疾病呈良性過程，但反流癥狀本身可能嚴(yán)重影響患者的生活。GERD已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的主要消化系統(tǒng)疾病之一。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肥胖人群GERD的發(fā)生率較正常體重人群高。在國(guó)內(nèi)開展的多項(xiàng)GERD流行病學(xué)調(diào)查中，有關(guān)肥胖與GERD關(guān)系的研究結(jié)果不盡一致。筆者應(yīng)用meta分析方法，對(duì)有關(guān)中國(guó)人群肥胖與GERD相關(guān)性的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)全文期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed英文數(shù)據(jù)庫，收集自建庫至2013年12月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。中文檢索策略為：胃食管反流病和(肥胖或體重指數(shù))；英文檢索策略為：(Chinese or China)and (gastroesophageal reflux disease or gastro-oesophageal reflux disease or non-erosive reflux disease)and(obesity or body mass index)。檢索字段為主題和(或)摘要、全文字段。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2013年12月前國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國(guó)人群肥胖與GERD相關(guān)性的觀察型研究，包括橫斷面研究、病例-對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象為中國(guó)人群(包括香港、澳門特別行政區(qū))；(3)各文獻(xiàn)對(duì)GERD有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)采用體重指數(shù)(BMI)、腰臀比或肥胖體型作為肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)原始數(shù)據(jù)提供比值比(OR)值及95%可信區(qū)間(95%CI)或可以轉(zhuǎn)化OR值及95%CI。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究人群為特殊人群；(2)重復(fù)發(fā)表或研究對(duì)象來自同一調(diào)查人群的文獻(xiàn)；(3)信息太少或數(shù)據(jù)不完整，無法利用的文獻(xiàn)；(4)綜述、病例報(bào)道、專家筆談等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(agency for healthcare research and quality，AHRQ)橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括11個(gè)條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale，NOS)對(duì)病例-對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]，量表內(nèi)容主要包括“選擇”、“可比性”以及“暴露”三項(xiàng)。文獻(xiàn)篩查、質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名研究者獨(dú)立完成，意見不一致時(shí)，協(xié)商解決或咨詢第3人。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)后，給出Meta分析的森林圖、合并的OR以及其95%CI。以I2=50%(α=0.05)為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)研究的文獻(xiàn)資料存在異質(zhì)性時(shí), 即I2>50%時(shí)(P<0.05), 采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)一步分析異質(zhì)性原因；如各文獻(xiàn)同質(zhì), 即I2<50%(P>0.05)時(shí), 采用固定效應(yīng)模式。發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)采用漏斗圖[4]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)基本情況 檢索文獻(xiàn)為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫55篇，中國(guó)全文期刊數(shù)據(jù)庫74篇、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫44篇，PubMed 22篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中英文4篇，中文5篇，文獻(xiàn)類型均為橫斷面研究[5-13](表1)。在納入的9項(xiàng)研究中，有2項(xiàng)研究以每周至少發(fā)生一次反流癥狀作為GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，2項(xiàng)研究以蒙特利爾定義作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7, 10]，3項(xiàng)研究以胃食管反流性診斷問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)評(píng)分≥12分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9, 11-12]，1項(xiàng)研究以胃食管反流癥狀(symptomatic gastroesophageal reflux，SGER)評(píng)分≥3分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，1項(xiàng)研究以胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)評(píng)分≥8分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

表1 中國(guó)人群肥胖與胃食管反流病相關(guān)性的meta分析的納入文獻(xiàn)基本特征

注：BMI，體重指數(shù);NA，未提供

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。總共11個(gè)評(píng)價(jià)條目中，得到8分的有6篇[5-8,10,12]，得到7分的有3篇[9,11,13]，總體質(zhì)量較好。

2.3 肥胖與GERD相關(guān)性 各研究之間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示I2=93.1%(P<0.05)，認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性顯著，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并繪制森林圖。結(jié)果顯示，肥胖人群發(fā)生GERD的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重人群的1.82倍(OR=1.82，95%CI=1.27～2.62)(圖1)。

圖1 中國(guó)人群肥胖與胃食管反流病相關(guān)性的 meta分析的森林圖

由于異質(zhì)性顯著，進(jìn)一步采用亞組分析以明確異質(zhì)性來源。9項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)研究沒有具體說明肥胖人群BMI數(shù)值范圍[9,11,13]，故以此進(jìn)行分組，分為2個(gè)亞組：BMI數(shù)值明確組和BMI數(shù)值不明確組。結(jié)果顯示：BMI數(shù)值明確的肥胖人群發(fā)生GERD的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重人群的1.68倍(OR=1.68，95%CI=1.43～1.99)，各研究之間異質(zhì)性不大(I2=2.7%，P>0.05)；而BMI數(shù)值不明確的肥胖人群發(fā)生GERD的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重人群的1.94倍(OR=1.94，95%CI=0.89～4.22)，各研究之間存在異質(zhì)性(I2=97.9%，P<0.05,圖1)。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估 以O(shè)R作為橫坐標(biāo)，以se(log OR)作為縱坐標(biāo)繪制散點(diǎn)圖(圖2)，觀察圖形發(fā)現(xiàn)研究基本圍繞中心線對(duì)稱排列，多數(shù)BMI數(shù)值明確的研究(4/6)散點(diǎn)位于95%可信區(qū)間內(nèi)，提示BMI數(shù)值明確的研究發(fā)表偏倚影響較小，而BMI數(shù)值不明確的研究散點(diǎn)位于95%可信區(qū)間外，提示存在發(fā)表性偏倚。

圖2 中國(guó)人群肥胖與胃食管反流病相關(guān)性的 meta分析的漏斗圖

3 討 論

2005年，一項(xiàng)國(guó)外meta分析結(jié)果提示，肥胖人群發(fā)生胃食管反流癥狀、糜爛性食管炎和食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著肥胖程度增加而增加[14]。此項(xiàng)研究未包含中國(guó)人群。本研究通過系統(tǒng)檢索和篩選，共納入相關(guān)文獻(xiàn)9篇。收集迄今為止所發(fā)表的文獻(xiàn)信息，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為中國(guó)肥胖人群發(fā)生GERD的風(fēng)險(xiǎn)增加，中國(guó)人群中肥胖是GERD的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一。這與此前的國(guó)外meta分析結(jié)果一致。

有研究者認(rèn)為，肥胖人群可能由于周圍脂肪組織壓縮胃部，以及腹內(nèi)壓力增加，影響胃排空，降低食管下括約肌壓力，增加一過性食管下括約肌松弛頻率，從而導(dǎo)致食管酸反流增加。肥胖人群發(fā)生食管裂孔疝的風(fēng)險(xiǎn)增加，后者能直接導(dǎo)致抗反流屏障障礙，導(dǎo)致GERD的發(fā)生。Nilsson等[15]發(fā)現(xiàn)，在BMI和反流癥狀之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度方面，女性較男性有更大的相關(guān)性，絕經(jīng)前女性較絕經(jīng)后女性有更大的相關(guān)性；絕經(jīng)后女性給予雌激素替代治療后，BMI和反流癥狀之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度增加?？梢姺逝峙cGERD之間的相關(guān)性可能和雌激素有關(guān)。

本研究結(jié)果存在局限性，發(fā)表偏倚無法完全避免，尤其是BMI數(shù)值不明確的研究發(fā)表偏倚較大。此外，各篇文獻(xiàn)中GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的異質(zhì)性增加。今后需要更多大規(guī)模的、高質(zhì)量的研究，以進(jìn)一步探討GERD的危險(xiǎn)因素，提高證據(jù)強(qiáng)度，以便針對(duì)其致病機(jī)制進(jìn)行更有效的防治，從而改善GERD患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量。

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(2014-03-12收稿 2014-05-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

A meta-analysis of the association between obesity and gastroesophageal reflux disease among Chinese population

XIA Liqiong，ZHANG Jing，and ZHU Jinshui.

Department of Gastroenterology， Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai 200233，China

Objective To evaluate the association between obesity and gastroesophageal reflux disease (GERD) among Chinese population. Methods The literature about the association between obesity and prevalence of GERD among Chinese population were searched in accordance with inclusion and exclusion criteria up till to December 2013 in electronic databases CBM， CNKI， VIP and Pubmed. The data in nine cross-sectional studies selected were analyzed by Stata 12.0 software. Results There was a significant association between increasing body mass and prevalence of GERD with an odds ratio (OR) of 1.82 (95% confidential intervals： 1.27-2.62). Conclusions Obesity increases the occurrence of GERD among Chinese population. Obesity is one of the risk factors of GERD.

gastroesophageal reflux disease；obesity；meta-analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金(81272752)

夏麗瓊，博士，醫(yī)師,E-mail：qiuqiuliqiong@aliyun.com

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科

朱金水，E-mail: zhujs1803@hotmail.com

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