尹華東,鄔春虎,陳長(zhǎng)松

復(fù)雜Pilon骨折68例

尹華東,鄔春虎,陳長(zhǎng)松

Pilon骨折；骨折固定術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

Pilon骨折占全身骨折的1%，又稱(chēng)Plafond骨折，通常是由于肢體受到直接的軸向壓縮或旋轉(zhuǎn)暴力造成，骨折可累及三踝，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。致傷原因常為墜落事故、車(chē)禍、砸傷及絆倒前摔等， Pilon骨折預(yù)后與損傷機(jī)制密切相關(guān)[1]。我院骨科自2007-09至2012-09共收治嚴(yán)重Pilon骨折126例，根據(jù)骨折類(lèi)型采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療，其中獲得隨訪(fǎng)的68例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例中，男46例，女22例，年齡15～69歲，平均42.3歲。致傷原因：墜落及扭傷24例，砸傷10例，車(chē)禍傷34例。根據(jù)Rüedi-Allg?wer分型，Ⅱ型42例，Ⅲ型26例。開(kāi)放骨折30例，閉合骨折38例，軟組織均有不同程度的損傷。手術(shù)時(shí)間為傷后4 h～14 d，平均8.6 d。

1.2 手術(shù)復(fù)位及固定方法 根據(jù)軟組織及骨折具體情況采用兩種手術(shù)方法。

1.2.2 閉合性骨折(38例) 采用稍偏后的外側(cè)切口，暴露腓骨，復(fù)位理想后行重建鋼板固定，移位不明顯或多段骨折的，手法復(fù)位后可從腓骨遠(yuǎn)端穿入克氏釘或彈性釘固定。脛骨的復(fù)位固定常規(guī)選前內(nèi)側(cè)切口，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷不嚴(yán)重的Ⅱ型骨折，可予小切口橇撥復(fù)位，經(jīng)皮微創(chuàng)插入鎖定加壓鋼板固定(locking compression plate, LCP)；對(duì)Ⅲ型關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的，充分顯露脛骨遠(yuǎn)端及距上的關(guān)節(jié)面，將塌陷上移的骨塊橇撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)的骨塊重新復(fù)位對(duì)合，使關(guān)節(jié)面臺(tái)階不超過(guò)2 mm，上方缺損部分行自體髂骨或人工骨打壓植入，術(shù)中透視復(fù)位滿(mǎn)意后行脛骨遠(yuǎn)端LCP固定。對(duì)伴有踝關(guān)節(jié)脫位、下脛腓聯(lián)合分離致踝穴不穩(wěn)者，復(fù)位后可垂直下脛腓關(guān)節(jié)面走向擰入一到兩枚皮質(zhì)骨螺釘。

1.2.2 嚴(yán)重開(kāi)放骨折(30例) 皮膚軟組織條件較差，或伴有關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的，一期進(jìn)行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定，根據(jù)具體情況對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位固定，再采用C形臂X線(xiàn)機(jī)輔助，脛骨前外側(cè)皮膚有限切開(kāi)，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面，盡量恢復(fù)原有下肢力線(xiàn)，再行踝關(guān)節(jié)外固定支架，對(duì)伴有骨折粉碎嚴(yán)重的，可以附加螺釘及克氏針來(lái)恢復(fù)骨折力線(xiàn)及關(guān)節(jié)面平整。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抬高患肢，輔以抗生素、甘露醇脫水、活血化瘀等對(duì)癥治療，密切關(guān)注軟組織腫脹情況，嚴(yán)防骨筋膜室綜合征，少數(shù)不穩(wěn)者予石膏托制動(dòng)或支具保護(hù)3周。常規(guī)術(shù)后3 d開(kāi)始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查，行踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片及CT，結(jié)合骨折愈合情況逐步負(fù)重功能鍛煉。

1.4 功能評(píng)分 68例隨訪(fǎng)1～4年，平均1年8個(gè)月，均骨性愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月。根據(jù)Mazur等[2]踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分：(1)優(yōu)20例，分?jǐn)?shù)>92分，且踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，行走步伐正常；(2)良34例分?jǐn)?shù)在82～92分，關(guān)節(jié)有微腫脹，行走步伐正常；(3)可9例分?jǐn)?shù)在65～86分，日常活動(dòng)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)度受限，需服抗生素、鎮(zhèn)痛藥；(4)差5例：<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度受限，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.5 結(jié)果 優(yōu)良率達(dá)79.4%。術(shù)后傷口愈合困難共9例(13.2%)，予反復(fù)換藥，創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引，再經(jīng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移后得到愈合。腓骨外側(cè)切口聯(lián)合脛骨前內(nèi)側(cè)切口切復(fù)內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)前后效果(圖1)。

圖1 復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)前后X線(xiàn)片

2 討 論

Pilon骨折是波及脛骨關(guān)節(jié)面的高能量損傷，往往同時(shí)伴皮膚、血管等軟組織損傷。Pilon骨折臨床分型最多采用Rüedi-Allg?wer分型，它能幫助臨床醫(yī)師判別脛骨遠(yuǎn)端損傷程度[3]，提示預(yù)后，從而一直被廣泛引用。Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折是一種復(fù)雜的骨折，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。“3P”原則仍是指導(dǎo)臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于是否一定先行腓骨骨折固定是目前大家比較關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者認(rèn)為，幾個(gè)方面不應(yīng)先行腓骨固定：(1)開(kāi)放的傷口在腓側(cè)，如果先固定腓骨會(huì)增加感染概率；(2)伴有腓骨的缺損及短縮，如果先固定腓骨，將影響恢復(fù)長(zhǎng)度的目的；(3)外翻畸形Pilon骨折，先固定腓骨可恢復(fù)長(zhǎng)度，幫助脛骨復(fù)位，但對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的Pilon骨折，如果先行腓骨固定，則影響恢復(fù)長(zhǎng)度，并影響脛骨復(fù)位。

近年來(lái)，創(chuàng)傷外科提出創(chuàng)傷控制原則，通過(guò)牽引制動(dòng)、脫水、抗感染、局部創(chuàng)面換藥的治療，以及對(duì)合并嚴(yán)重?fù)p傷的治療提出指導(dǎo)，提倡保護(hù)局部軟組織，分期分階段治療，防止醫(yī)源性繼發(fā)損傷，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。本組Pilon骨折致傷原因主要由于高能量損傷，傷后不同程度地伴有軟組織損傷，而軟組織損傷的臨床表現(xiàn)具有一定滯后性，在擬定治療方案時(shí)必須評(píng)估復(fù)雜的Pilon骨折皮膚軟組織及血管損傷程度及預(yù)后。本組對(duì)開(kāi)放骨折，以一期清創(chuàng)為主，固定方式以外固架結(jié)合有限內(nèi)固定，最大程度保護(hù)軟組織，預(yù)防感染，如果骨折復(fù)位不理想，2周左右待創(chuàng)面?zhèn)谟虾蟾膬?nèi)固定治療。本組閉合性Pilon骨折38例，傷后3～5 d出現(xiàn)水腫高峰期，并出現(xiàn)水皰，傷后急診手術(shù)會(huì)進(jìn)一步加重軟組織損傷，甚至切口不能縫合，增加感染機(jī)會(huì)；7～14 d后皮膚條件好轉(zhuǎn)后是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組術(shù)后傷口延遲愈合率僅為13.2%(9/68)，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)方法。Pilon骨折的治療目標(biāo)是盡量保留和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[4]，盡量減少并發(fā)癥，手術(shù)治療最好時(shí)機(jī)取決于個(gè)體軟組織損傷狀態(tài)[5，6]。如果只重視手術(shù)骨折復(fù)位質(zhì)量，而忽視皮膚血管軟組織的情況，可能造成嚴(yán)重后果。

通過(guò)本組手術(shù)病例，筆者總結(jié)以下注意事項(xiàng)：(1)脛骨下端復(fù)位時(shí)，以距骨關(guān)節(jié)面的弧度為參照，重點(diǎn)要使內(nèi)踝、前外側(cè)(Tillaux—Chaput骨塊)及后唇(Volkmann三角骨塊)3個(gè)主要骨折塊復(fù)位[7]，并用克氏針臨時(shí)固定。(2)復(fù)位時(shí)盡量保護(hù)好周?chē)浗M織及骨膜，內(nèi)外側(cè)切口部的皮橋?qū)挾戎辽僖笥? cm，避免皮膚壞死及骨外露。(3) 骨折復(fù)位時(shí)寧可過(guò)往矯正，也不要讓骨折復(fù)位不到位而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面傾斜和塌陷，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(4)術(shù)中植骨要充分，一方面防止因骨缺損導(dǎo)致骨折塊復(fù)位困難，另一方面能有效縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。植骨可取自體髂骨，同種異體骨或人工骨。(5)在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視處理，盡可能恢復(fù)踝穴的平整，避免克氏針和螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。(6)必須選擇合適的手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。

當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者主張分期、分階段治療，前期以改善軟組織條件為主，早期采用外固定或跟骨牽引，后期行內(nèi)固定或聯(lián)合外固定支架。

總之，Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的臨床治療復(fù)雜，整個(gè)治療過(guò)程需要通過(guò)術(shù)前對(duì)損傷的正確評(píng)估來(lái)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行正確的操作及良好的復(fù)位和合適的固定方式，術(shù)后配合合理化的功能康復(fù)鍛煉，都是保證手術(shù)能取得良好效果的關(guān)鍵。

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(2013-11-11收稿 2014-04-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

尹華東，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：yinhuadong168@sina.com

310051杭州，武警浙江總隊(duì)醫(yī)院骨科

鄔春虎，E-mail：wchzjhzyy6@163.com

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