史昌乾，張 碩，趙 巖，廖 威，朱 江

論著

超聲引導(dǎo)介入治療甲狀腺良性囊性病變

史昌乾1，張 碩2，趙 巖2，廖 威2，朱 江2

目的評價(jià)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無水乙醇硬化治療甲狀腺良性囊性病變的應(yīng)用價(jià)值。方法選取95例甲狀腺良性囊性病變，其中單純性囊性病變26例，復(fù)雜性囊性病變69例，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸囊液并注射無水乙醇硬化治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，評價(jià)其療效。結(jié)果95例術(shù)后3個(gè)月總治愈率為36.84%，總有效率為88.42%；術(shù)后3個(gè)月單純性囊性病變治愈率高于復(fù)雜性囊性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩類囊性病變治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺無水乙醇硬化治療甲狀腺良性囊性病變療效顯著，操作簡單，創(chuàng)傷輕微，是一種安全可靠的治療方法。

甲狀腺囊性病變；乙醇；硬化治療；超聲引導(dǎo)

甲狀腺良性囊性病變比較常見，多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤膠質(zhì)變性和(或)出血、壞死所致，少數(shù)為單純性囊腫[1]。常規(guī)采用手術(shù)切除或非手術(shù)治療, 手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，非手術(shù)治療效果差、不良反應(yīng)較多[2，3]。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腔內(nèi)注射無水乙醇硬化治療部分甲狀腺良性囊性病變，旨在探討其療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院2007-05至2013-01收治的甲狀腺良性囊性病變95例,男31例，女64例，年齡22～75歲，中位年齡51歲。病變范圍最大6.3 cm×5.0 cm×3.2 cm，最小2.5 cm×2.1 cm×1.8 cm。其中單純性囊性病變26例，超聲顯示：病變形態(tài)規(guī)則，張力較高呈球形，囊壁厚度均勻且完整光滑，囊內(nèi)液性暗區(qū)可見少許或密集點(diǎn)狀回聲，囊腔內(nèi)無分隔及實(shí)性成分。復(fù)雜性囊性病變69例，超聲顯示：病變形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，囊壁較厚且厚薄不均，囊腔內(nèi)存在分隔及實(shí)性成分(囊腔內(nèi)分隔≤3條，實(shí)性成分≤病變的1/3)。所有病例均根據(jù)影像學(xué)、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或(和)術(shù)后隨訪綜合判斷為良性病變。

1.2 方法 使用西門子G 50或GE logiq7型彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～10 MHz。穿刺針為16G套管針或16G PTC針。術(shù)前行凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、甲狀腺功能等檢查，常規(guī)測量甲狀腺內(nèi)囊性病變的體積，了解囊內(nèi)分隔情況，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向?；颊呷⊙雠P位，于其頸后墊軟枕，使頸部過伸20°～30°，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下用套管針或PTC針穿刺囊性病變，當(dāng)針尖到達(dá)囊腔中部時(shí)，退出金屬內(nèi)針，連接延續(xù)管抽吸囊液，記錄抽吸囊液總量及性狀，并對囊液行常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對囊腔內(nèi)實(shí)性部分行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。如囊內(nèi)存在少許分隔，可在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下將分隔刺破，再進(jìn)行抽吸，如囊腔內(nèi)分隔不適合刺破時(shí)，可由深及淺逐個(gè)囊腔進(jìn)行治療。待囊液大部分抽吸完畢時(shí)，用生理鹽水溶液或α-糜蛋白酶生理鹽水溶液(每250 ml生理鹽水中加入15～20 mg α-糜蛋白酶)反復(fù)沖洗囊腔,直至沖洗液基本清亮為止。然后注入無水乙醇(每次注入的無水乙醇量為抽出囊液量的1/4～1/3)反復(fù)沖洗囊腔，直至沖洗液基本清亮，之后再注入與沖洗液等量的無水乙醇，留置5 min后抽出，如此重復(fù)2～3次后抽盡乙醇。對于囊腔內(nèi)實(shí)性部分可在囊腔內(nèi)留置1～2 ml無水乙醇或在實(shí)性部分內(nèi)注入1～2 ml無水乙醇。硬化治療完畢后，局部壓迫5 min，留觀2 h，無其他不適即可離院。

1.3 療效判定及隨訪 術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲，計(jì)算囊腔體積，囊腔體積V=π×長×寬×高/6[4]。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈，囊腔完全消失；(2)好轉(zhuǎn)，囊腔體積縮小1/2及以上； (3)無效，囊腔體積縮小1/2以下[5]。治愈與好轉(zhuǎn)之和為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺治療情況 95例均抽出囊液0.5～53 ml，中位數(shù)9.6 ml。其分類情況見表1。95例中有4例病變(單純性病變1例，復(fù)雜性病變3例)因囊液過于黏稠，經(jīng)反復(fù)稀釋沖洗，大部分囊液仍無法抽出，而轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療；5例術(shù)中囊腔內(nèi)出血，其中3例僅表現(xiàn)為沖洗液呈淡紅色，囊腔內(nèi)未形成明顯凝血塊，未影響乙醇硬化治療，2例囊腔內(nèi)形成較大范圍血凝塊(約占囊腔體積的2/3以上)，未完成乙醇硬化治療；3例因吞咽動(dòng)作或(和)操作不當(dāng)導(dǎo)致穿刺針脫出囊腔，在超聲引導(dǎo)下再次穿刺囊腔完成硬化治療。

表1 不同類型甲狀腺囊性病變的囊液性狀

2.2 術(shù)后療效 95例術(shù)后第3、6、12個(gè)月的治愈率、有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單純性囊性病變術(shù)后第3、6、12個(gè)月的治愈率均高于復(fù)雜性囊性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 不同類型甲狀腺囊性病變不同時(shí)間段療效比較 (n；%)

2.3 并發(fā)癥 硬化治療后64例局部出現(xiàn)不同程度的一過性燒灼感和脹痛，個(gè)別放射至耳后和頜下區(qū)，多在1 d內(nèi)自行緩解或消失；16例出現(xiàn)頭暈、心悸、面部潮紅等醉酒癥狀，多在30 min內(nèi)自行緩解；3例發(fā)熱 (< 38.0 ℃)，2 d內(nèi)自行消退；5例術(shù)中囊腔內(nèi)少量出血，經(jīng)壓迫后止血。未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、局部感染、窒息及大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后3個(gè)月甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

甲狀腺良性囊性病變多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤膠質(zhì)變性和(或)出血、壞死所致。囊內(nèi)容物多數(shù)為棕色或棕紅色黏稠不一的液體，囊壁由厚薄不一的纖維組織構(gòu)成 ，部分囊壁可有新生的小結(jié)節(jié)或殘留小的未液化區(qū)[1，6]。無水乙醇注入后可使囊壁細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性，產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，囊腔塌陷、粘連、纖維化，囊壁上的小結(jié)節(jié)也可同時(shí)被硬化治療[7，8]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺囊性病變硬化治療術(shù)后3個(gè)月治愈率36.84%，有效率88.42%。治療期間生命體征平穩(wěn)，術(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、局部感染、窒息及大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示了該方法的安全性。對于術(shù)后一過性局部燒灼感，囊腔內(nèi)出血和醉酒癥狀，經(jīng)適當(dāng)處理均無不良后果。由于穿刺操作全過程是在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下完成的，基本可以避免由穿刺導(dǎo)致的誤損傷。與手術(shù)比較穿刺操作簡單，局麻下便可進(jìn)行，術(shù)前無須特殊準(zhǔn)備，術(shù)中創(chuàng)傷輕微，術(shù)后無需特殊護(hù)理，傷口愈合后頸部無瘢痕，是一種非常實(shí)用的微創(chuàng)治療方法。尤其適用于年齡較大、全身狀況差不能耐受手術(shù)治療的患者，或者出于美容需要不愿意接受外科手術(shù)治療的患者。

硬化治療注意事項(xiàng)：(1)復(fù)雜性甲狀腺囊性病變多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤囊性變所致，少數(shù)來源于甲狀腺癌囊性變，其所占比例2%～26%[1，9，10]，因此治療前應(yīng)排除惡性病變。常規(guī)超聲檢查和聲學(xué)造影在囊性病變良惡性鑒別診斷中的作用有限[11，12]，目前主要通過穿刺活檢進(jìn)行鑒別診斷[13]。但對于囊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性腫瘤細(xì)胞，同時(shí)囊內(nèi)實(shí)性部分細(xì)胞學(xué)活檢因取材不足導(dǎo)致無明確病理診斷者，硬化治療術(shù)后需要定期檢測病灶及頸部淋巴結(jié)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病灶，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。(2)治療過程中盡量減少空氣進(jìn)入囊腔，空氣進(jìn)入囊腔后會(huì)以氣泡形式附著于囊壁上，使無水乙醇與囊壁接觸不良。通常采用加快無水乙醇的推注速度，使無水乙醇在囊腔內(nèi)劇烈翻滾，來帶動(dòng)附壁氣泡改變位置，增加無水乙醇與囊壁的接觸，以提高硬化治療效果。(3)在沖洗囊腔和硬化治療過程中，可不必將囊腔內(nèi)液體每次均抽盡，應(yīng)在囊腔內(nèi)保留少量液體，這樣雖然增加了沖洗和硬化治療次數(shù)，但便于超聲清晰地顯示穿刺針尖的具體位置，有效地預(yù)防穿刺針脫出或穿透囊壁，為囊腔的徹底沖洗和充分硬化治療提供了安全便利的條件。(4)在穿刺針的選擇上認(rèn)為套管針和PTC針各具優(yōu)勢。治療過程中病灶因患者的吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)時(shí)，PTC針容易發(fā)生脫出、穿透囊壁或劃傷囊壁而引起囊內(nèi)出血。而套管針的導(dǎo)管柔軟，端口平滑圓鈍，可以彌補(bǔ)PTC針針體硬度大，針鞘端口鋒利的不足。但套管針在顯像方面較PTC針略差一些，有時(shí)需要反復(fù)調(diào)整探頭角度尋找針尖位置。(5) 通過隨訪發(fā)現(xiàn)，硬化治療術(shù)后第3、6、12個(gè)月有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在此期間內(nèi)病灶體積相對穩(wěn)定，縮小緩慢。因此，甲狀腺囊性病變硬化治療療效觀察期限可定為3個(gè)月，如對治療效果不滿意，可在3個(gè)月后進(jìn)行二次穿刺硬化治療或改用手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜性囊性病變的治愈率顯著低于單純性囊性病變(P<0.05)，證明經(jīng)皮穿刺硬化治療的效果與囊腫類型有關(guān)。復(fù)雜性囊性病變的囊液黏稠者居多，并且囊腔內(nèi)存在分隔及實(shí)性成分，這是導(dǎo)致囊壁硬化不完全和病灶吸收緩慢的主要原因。對于囊液較黏稠者通常采用α-糜蛋白酶生理鹽水溶液(每250 ml生理鹽水中加入15～20 mg α-糜蛋白酶)沖洗囊腔，并改用較粗的穿刺針(14 G套管針或PTC針)進(jìn)行抽吸，可提高沖洗效果。本組有4例囊液過于黏稠呈膠凍狀者，可直接轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療；囊腔內(nèi)的主要分隔可以用穿刺針打通，使之成為單腔，此操作需要在超聲引導(dǎo)下以針尖為圓心適當(dāng)旋轉(zhuǎn)攪動(dòng)，切忌粗暴操作劃傷囊壁引起出血，本組2例因操作不當(dāng)引起囊內(nèi)出血，并形成較大范圍血凝塊(約占囊腔體積的2/3以上)，未完成乙醇硬化治療；復(fù)雜性囊性病變囊腔內(nèi)大多數(shù)存在實(shí)性部分，盡管在實(shí)性部分內(nèi)注射無水乙醇或在囊腔內(nèi)留置無水乙醇進(jìn)行局部硬化治療，使其發(fā)生凝固壞死，但術(shù)后近期隨訪發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分體積縮小不明顯，這可能與壞死及纖維化成分的吸收緩慢有關(guān)，對其體積縮小程度的評價(jià)尚需延長隨訪時(shí)間。

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(2014-01-20收稿 2014-04-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Ultrasoundguidedinterventionaltreatmentofbenignthyroidcysticlesions

SHI Changqian1，ZHANG Shuo2, ZHAO Yan2，LIAO Wei2，and ZHU Jiang2. 1．Department of General Surgery, Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013, China; 2．Department of Special Inspection，Liao ning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Shenyang 110034, China

ObjectiveTo study the clinical value of ultrasound guided percutaneous anhydrous ethanol sclerotherapy in treatment of benign cystic lesions of thyroid.MethodsNinety-five cases of thyroid benign cystic lesions were seleted, including 26 cases of simple cystic lesions , 69 cases of complex cystic lesions. All the patients were treated by ultrasound-guided percutaneous aspiration of cyst fluid and injection of anhydrous ethanol sclerotherapy , and its clinical efficacy during the following up 12 months was evaluated.ResultsIn 95 patients after 3 months the total cure rate was 36.84%, the total effective rate was 88.42%; after 3 months of operation, simple cystic lesion cure rate was higher than that of complex cystic lesions, there was significant difference between the two types of cystic lesions(P<0.05), there was no significant difference in the effective rate of treatment. No obvious complication was observed after therapy.ConclusionsUltrasound guided percutaneous ethanol sclerotherapy in treatment of thyroid benign cystic lesions has the benefits of obvious curative effect, simple operation,and mild trauma;it is a safe and reliable treatment.

thyroid cystic lesions；ethanol；sclerotherapy；ultrasound guided

史昌乾，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: mawei49@126.com

1. 116013,武警遼寧總隊(duì)大連分院；2. 110034沈陽,武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院特檢科

張 碩,E-mail：zhangshuowj@sohu.com

R445.1；R581.9