王 軍，孫 松

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸或置管治療細菌性肝膿腫療效比較

王 軍，孫 松

目的 比較超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸或置管引流對細菌性肝膿腫的療效。方法 回顧性分析我院1994-01至2013-01收治的經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸或置管引流的細菌性肝膿腫96例，分別比較兩組患者之間的治療成功率、并發(fā)癥率、病死率及住院時間。結(jié)果 分別有42例及54例行穿刺抽吸及置管引流治療，兩組間并發(fā)癥率(4.8%vs5.6%,P=1.00)、病死率(2.3%vs1.9%,P=1.00 )及住院時間[(19.1±12.1)dvs(21.6±12.5)d,P=0.44]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。置管引流組治療成功率顯著高于抽吸組(61.9%vs92.6%,P=0.00)，但對于膿腔直徑≤6 cm者，治療成功率無明顯區(qū)別(91.0%vs96.7%,P=0.57)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫優(yōu)于穿刺抽吸，對于直徑≤6 cm者，穿刺抽吸是可選擇的替代手段。

細菌性肝膿腫；超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮穿刺抽吸或置管；治療；比較

Oschsner和DeBakey于1938年首次完整報道了47例細菌性肝膿腫病例[1]。此后，隨著抗生素的發(fā)展及治療手段的豐富，細菌性肝膿腫的治療效果顯著提高，病死率已下降至6%～14%。過去10余年，細菌性肝膿腫的發(fā)病率有上升趨勢，仍是一種嚴重的臨床疾病，值得注意[2]。超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸(percutaneous needle aspiration, PNA)或置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)已成為抗生素及手術(shù)之外治療細菌性肝膿腫的重要手段[3]，患者痛苦小、恢復(fù)快、療效相當?，F(xiàn)將我院20年(1994-01至2013-01)96例治療經(jīng)驗報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 1994-01至2013-01我院普外科共收治細菌性肝膿腫198例，其中行超聲引導(dǎo)下PNA或PCD者96例，占同期就診患者的48.5%，其中PNA組42例，PCD組54例。所有患者均有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，行腹部超聲、CT、MRI 等檢查，或經(jīng)穿刺、手術(shù)等證實診斷。96例介入治療患者一般臨床資料見表1。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體溫、腹痛狀況、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。為更好地評價PCD與PNA的治療效果，本研究未包括由肝癌或其他惡性腫瘤所致的肝膿腫病例。

1.2 方法 所有患者均予第三代頭孢，或氟喹諾酮類、氨基糖苷類及青霉素、亞胺培南等聯(lián)合甲硝唑治療，同時給予高蛋白、高熱量、維生素等腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正患者的低蛋白血癥和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給予維生素、還原性谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸等保肝治療。肝膿腫經(jīng)皮介入治療方法如下。

表1 超聲引導(dǎo)下細菌性肝膿腫經(jīng)皮PNA組及PCD組患者一般臨床資料比較 ±s)

注：①為χ2檢驗，余為t檢驗

1.2.1 PNA組 患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，在超聲或CT引導(dǎo)下用16～18 G BD長套管針或心內(nèi)注射針行肝穿刺，使針尖直達膿腔中部，退出金屬內(nèi)針，抽吸膿液，變換不同的角度，應(yīng)盡力抽凈，直到超聲下膿腔明顯縮小或消失，退出套管，穿刺結(jié)束。2～3 d后復(fù)查超聲，如發(fā)現(xiàn)又有直徑> 2.0 cm的明顯膿腔，則行再次穿刺抽膿，直至膿腔完全消失，若連續(xù)3次抽吸，膿腔仍未完全消失則認為治療失敗。

1.2.2 PCD組 先按上述方法用心內(nèi)穿刺針抽吸，抽出少許膿液后，用尖刀片切開皮膚3～5 mm小口，直接用帶有引流管的穿刺套裝進行穿刺，針尖進入病變區(qū)后，退出針芯，推入引流管(COOK公司8-10F的引流套裝)。拉緊引流管固定線使引流管前端成襻，體外粘貼外固定裝置，無菌包扎，接引流袋。每天用生理鹽水或甲硝唑液沖洗膿腔，每2～3 d超聲觀察膿腔變化，直至膿腔基本消失，并無明顯膿液引出為止，拔除引流管。置管后，若患者癥狀體征無明顯緩解，超聲復(fù)查膿腔直徑無縮小，引流管無明顯膿液引出則認為治療失敗。

上述所有方法中抽出的膿液均進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。

2 結(jié) 果

兩組患者膿腫情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表2)。

表2 超聲引導(dǎo)下細菌性肝膿腫經(jīng)皮PNA及PCD患者膿腫情況的比較 ±s)

注：①為χ2或fisher精確檢驗，余為t檢驗

由表3可見，PNA及PCD組并發(fā)癥率、病死率、住院時間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.44)。PCD組治療成功率顯著高于PNA組，P=0.00，但對于膿腔直徑≤6 cm者，治療成功率無明顯區(qū)別(91.0%vs96.7%,P=0.57)。

表3 超聲引導(dǎo)下細菌性肝膿腫經(jīng)皮PNA及PCD療效比較

注：①為t檢驗，余為χ2或fisher精確檢驗

93例獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果，陽性63例(67.7%)，陰性30例(32.3%)，培養(yǎng)的細菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌等，其中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌占最為多見，其次為厭氧菌、銅綠假單胞菌。

3 討 論

近20年來，細菌性肝膿腫的治療策略發(fā)生了巨大變化，非手術(shù)治療成為主要趨勢。1953年，McFadzean等首先報道了穿刺抽吸治療細菌性肝膿腫，到20世紀80年代，B超等一系列高清晰的影像引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)使得此項技術(shù)在臨床迅速廣泛開展。目前，超聲引導(dǎo)下PNA或PCD已成為肝膿腫的重要治療手段，F(xiàn)erraioli等[3]建議將其作為首選措施。

同樣，作為微創(chuàng)治療技術(shù)，超聲引導(dǎo)下PNA或PCD孰優(yōu)孰劣仍有爭議。本研究表明，兩者在并發(fā)癥率、病死率及住院時間上差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但PNA組治療成功率高于PCD組，對于直徑小于6 cm的膿腫，兩者治療效果相當。目前，共有3個前瞻性隨機對照研究(randomised controlled trials, RCTs)結(jié)果發(fā)表。Rajak[4]及Zerem等[5]認為，PCD優(yōu)于PNA，特別在膿腔存在分隔或較大及未充分液化的病例。Yu等[1]的研究認為，PCD與PNA療效相當，且并發(fā)癥率及病死率無明顯區(qū)別，但PNA技術(shù)簡單易行，患者痛苦小，費用低，應(yīng)作為首選的治療措施。筆者的研究結(jié)果支持前者，且發(fā)現(xiàn)對膿腔直徑大于6 cm或存在分隔者，PNA鮮有成功。需要指出的是，Rajak及Zerem的研究認為，PNA 2次或3次未抽出膿液，即認為治療失敗且重復(fù)操作并不顯著增加治療的成功率[4,5]。關(guān)于PCD及PNA，筆者的體會：(1)PCD及PNA的時機甚為重要。一般認為，PCD或PNA治療應(yīng)在在膿腫液化，膿壁形成之后進行，這樣既能更好地引流膿腔，也可避免炎性反應(yīng)的擴散與出血。本研究將患者持續(xù)發(fā)熱、B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶明確液化作為PCD或PNA的最佳時機。(2)對未完全液化的病灶，PCD優(yōu)于PNA。PCD后應(yīng)每日沖洗引流管，在保證引流通暢的前提下，負壓吸引并非必要。部分患者在此期間膿腫液化獲得引流，因此，對膿腫未完全液化者，若PCD后早期引流量較小，亦并不急于拔除引流管。(3)超聲檢查在肝膿腫的治療中極為重要。除可明確PCD或PNA的時機外，B超也是復(fù)查了解治療效果的重要手段，特別是對于PCD者，通過B超了解膿腔的變化以明確拔出引流管的時機。(4)在充分減壓的基礎(chǔ)上，全身給予抗生素是重要的治療措施。肺炎克雷白桿菌已成為目前肝膿腫的主要致病菌，在獲得血或膿液培養(yǎng)的結(jié)果之前，應(yīng)成為經(jīng)驗性治療的首要目標。(5)重視手術(shù)在肝膿腫治療中的地位。對多發(fā)、分隔、特殊部位的膿腫(如肝右葉靠近膈頂或尾狀葉等)及PCD或PNA治療失敗者應(yīng)考慮積極手術(shù)治療[7-11]。

由肝癌或其他惡性腫瘤所致的肝膿腫常伴有膽道、門靜脈系統(tǒng)癌栓形成或膽總管下端梗阻，預(yù)后較差，已成為肝膿腫預(yù)后預(yù)測的獨立危險因素。為準確評價PCD與PNA的治療效果，減少惡性腫瘤對并發(fā)癥率及病死率的影響，筆者將伴有惡性腫瘤的肝膿腫病例剔除，這可能是本研究的治療效果優(yōu)于文獻報道的原因。

總之，PCD治療肝膿腫優(yōu)于PNA，對于直徑≤6 cm的膿腫，PNA是可選擇的替代手段。

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(2014-06-16收稿 2014-07-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Sonographically guided percutaneous needle aspirationversuscatheter drainage in management of pyogenic liver abscess

WANG Jun and SUN Song.

Department of General Surgery, Chinese Medicine Hospital of Changping District, Beijing 102200, China

Objective To compare percutaneous needle aspiration(PNA) and percutaneous catheter drainage (PCD) in the management of liver abscess. Methods A retrospective study during the last twenty years (01/1989-01/2008) were performed. 96 patients with pyogenic liver abscess were treated by PNA or PCD. Patient demographics, treatment outcome, duration of hospital stay, and morbidity and were analyzed. Results There were 42 and 54 patients with aspiration and catheter drainage treatment; complication rates in the two groups were (4.8% vs 5.6%,P=1.00), mortality (2.3%vs1.9%,P=1.00) and length of hospital stay (19.1±12.1dvs21.6±12.5 d,P=0.44) without significant difference. In catheter drainage treatment group, the success rate was significantly higher than in aspiration group (61.9%vs92.6%,P= 0.00), but the diameter of ≤6 cm abscess and treatment success had no significant difference (91.0%vs96.7%,P= 0.57 ).Conclusions PCD is more effective than PNA in the management of pyogenic liver abscess. PNA can be used as a valid alternative for simple abscesses 6cm in diameter or smaller.

pyogenic liver abscess; ultrasound-guided; percutaneous aspiration or catheterization; treatment; comparison

王 軍，大專學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:694831261@qq.com

102200，北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科

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