黃 光，王俊芳，王衛(wèi)東

專家論壇

非酒精性Wernicke腦病主要特點和MRI表現(xiàn)

黃 光1，王俊芳1，王衛(wèi)東2

非酒精性Wernicke腦?。慌R床特點；MRI表現(xiàn)

Wernicke腦病是硫胺素缺乏所致的可治愈的一種急性神經系統(tǒng)疾病。酗酒者容易發(fā)病，營養(yǎng)不良、妊娠劇吐、消化道手術、長期腸外營養(yǎng)等影響維生素B1吸收的因素也可引起。除了基礎疾病和并發(fā)癥，其預后主要取決于硫胺素開始補充治療的早晚，早期診斷非常重要。一般來說，根據(jù)酗酒病史和臨床眼肌麻痹、共濟失調和意識障礙三聯(lián)癥，可以診斷典型的Wernicke腦病。然而，典型的僅占Wernicke腦病的16%，多數(shù)患者只表現(xiàn)出三聯(lián)征中的一二種，甚至部分病例早期無任何特異性臨床體征，僅表現(xiàn)為頭暈、無力、淡漠、厭食和記憶力減退。由于Wernicke腦病大部分為酗酒所致，非酒精性少見，僅有20%的非酒精性Wernicke腦病生前能被確診。尸檢發(fā)現(xiàn)成人病例的75%～80%和58%的兒童常規(guī)神經科檢查被誤診[1]。 Fei[2]報道非酒精中毒性Wernicke腦病12例，早期僅2例有典型的三聯(lián)征，3例僅表現(xiàn)為意識障礙，無局灶性神經系統(tǒng)受損癥狀，延遲診斷2例，死亡1例，1例因進行性腦萎縮進入持續(xù)性植物狀態(tài)。因此，如果患者有引起硫胺素缺乏的潛在誘因，即使癥狀和體征無特異性，如僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、淡漠、厭食、記憶障礙等，也必須考慮非酒精性Wernicke腦病的可能。

1 主要特點

1.1 病因 Wernicke腦病是一種與硫胺素缺乏相關的代謝性疾病，主要發(fā)生在酗酒者和營養(yǎng)不良患者中，包括精神性厭食癥、長期禁食、缺乏維生素補充的腸道外營養(yǎng)者，甚至出現(xiàn)在長期嘔吐，特別是在妊娠性子癇者中。硫胺素是一種水溶性的維生素，在酒精和糖的代謝中起重要的作用，人體主要從飲食中獲得，是磷酸戊糖循環(huán)中α-酮戊二酸脫氫酶、丙酮酸脫氫酶和合成DNA的轉酮醇酶的一個重要輔酶。硫胺素有助于穩(wěn)定細胞膜內外的滲透壓梯度，其缺乏可以導致細胞膜通透性下降，造成腦的能量代謝減弱，局部乳酸中毒，N-甲基-D-天冬氨酸受體介導神經元興奮性中毒，血腦屏障破壞，出現(xiàn)腦室旁和導水管周圍彌散性與硫胺素缺乏相關性的糖和氧化代謝增高。急性期典型的病理發(fā)現(xiàn)，各種程度的壞死、星型細胞和小膠質細胞的侵潤，造成海馬-乳頭體-丘腦環(huán)路(邊緣系統(tǒng)環(huán)路)受損。

1.2 易感因素 正常硫胺素可以在體內儲存18 d，如果進食不足超過2～3周，可以導致Wernicke腦病。因此，需要對非酒精性Wernicke腦病的易感因素給予較多的關注，如長期禁食、腸道外營養(yǎng)者，胃腸道圍術期也是高發(fā)危險因素，化療、神經性厭食癥患者也易誘發(fā)本病。另外，不合理應用糖皮質激素或靜脈輸入葡萄糖而沒有補充硫胺素，也可以增加硫胺素的消耗。

1.3 臨床表現(xiàn) 最常見的形式是突然發(fā)病，出現(xiàn)各種程度的意識水平降低、小腦綜合征(共濟失調和構音障礙)、第三或六腦神經支配的眼肌麻痹以至眼球不能運動和眼震，但三組癥狀同時出現(xiàn)并不常見。

1.3.2 晚期表現(xiàn) 由于病灶的不可逆性，晚期Wernicke腦病患者呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，伴有低血壓、體溫過高或過低。

1.4 輔助檢查 理論上，血中轉羥基乙醇酶活性和硫胺素焦磷酸可以反映體內硫胺素存在的狀態(tài)，可以作為診斷硫胺素缺乏的指標。然而，由于操作技術的復雜性和費用較高，至今Wernicke腦病的診斷主要還是依靠病史和硫胺素補充治療的有效性。MRI作為一種有效的診斷和治療評估的手段近年來受到越來越多的關注。

1.5 鑒別診斷

1.5.1 酒精性Wernicke腦病 臨床表現(xiàn)形式和非典型性病程復雜多樣，易于誤診。雙側乳頭體對稱性受損，腦室旁病灶，包括丘腦內側、四腦室底、導水管周圍區(qū)域受損是典型的非酒精性Wernicke腦病的表現(xiàn)形式。Alberti[10]發(fā)現(xiàn)，非酒精性Wernicke腦病不出現(xiàn)乳頭體和小腦蚓部的萎縮。這可能是，在酗酒患者中小腦蚓部和乳頭體對硫胺素缺乏敏感；酗酒者病史較長，MRI發(fā)現(xiàn)的病灶為既往留下的。

1.5.2 雙側丘腦內側核受損 (1)中線旁丘腦綜合征：可逆性的雙側丘腦病損，具有典型急性卒中的過程，可能因為癥狀性低血壓和低氧血癥所致。(2)基底尖綜合征：可表現(xiàn)為雙側丘腦內側核的對稱性受損，但通常有血管病危險因素、中腦腦橋上段、雙側枕葉和顳葉受損病灶。(3)炎性腦?。喝绮《拘阅X炎和急性播散性腦脊髓炎，伴有發(fā)熱、腦脊髓多灶性脫髓鞘病灶，腦脊液細胞數(shù)增加，鑒別診斷比較容易，對稱性腦室旁病灶，包括雙側丘腦內側、導水管周圍灰質、四腦室低部和乳頭體。

1.5.3 皮質對稱性受損病灶 CJD T2加權像皮層高信號緞帶征是CJD的MRI特征性表現(xiàn)，但臨床表現(xiàn)為進行性不可逆的疾病[11,12]。

2 MRI表現(xiàn)

2.1 非典型表現(xiàn) 腦神經核病變，包括舌下神經核、外展神經核、面神經核，及紅核、殼核、尾狀核頭部、小腦齒狀核、小腦蚓部、胼胝體壓部和皮質受損等，特別是皮質受損尤為突出。Alvaro[4]對1例患者隨診3周后發(fā)現(xiàn)皮質異常信號持續(xù)存在，T1像也出現(xiàn)高信號提示皮質層狀壞死；磁敏感成像對順磁物質的敏感度高于梯度回波成像；病灶呈大片的低信號，提示有含鐵血黃素沉積。Fei[1]認為，皮質受損提示病損是不可逆的，大部分伴有皮質受損的非酒精性Wernicke腦病患者預后不好。但Doss[5]和D’Aprile[6]不同意這種觀點。Chunjiu[7]發(fā)現(xiàn)，患者大腦頂部帶狀受損很明顯，認為這可能是Wernicke腦病的一部分。Langlais和Zhang[8]發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)缺乏硫胺素飲食的小鼠大腦頂部皮質也容易受損，但大部分是可逆性的，只有少部分為永久性損害。人類出現(xiàn)這種異常信號并不一定有明顯的臨床癥狀，可能出現(xiàn)不同程度的意識障礙，但臨床檢查沒有運動功能受損，即表現(xiàn)MRI影像與臨床表現(xiàn)分離現(xiàn)象。Pereira[9]發(fā)現(xiàn)，昏迷患者均有尾狀核頭部高信號，提示尾狀核受損同急性Wernicke腦病的丘腦內側受損一樣，可能是病理演化過程的表現(xiàn)之一，但這種損傷不常見，可能與所報道病例多為病變中期有關(圖1)。

圖1 非酒精性Wernicke腦病的不典型表現(xiàn)

A.Flair雙側額葉和頂葉對稱性增高的Flair高信號；B.隨診Flair顯示皮質病灶明顯好轉；C.T1加權像顯示右側額葉皮質線樣好信號，提示皮質層狀壞死；D.SWI顯示額葉沿著皮層邊緣廣泛性的線樣和局灶性的低信號

2.2 典型表現(xiàn) 1998年，Antunez等[3]發(fā)現(xiàn)MRI的T2像在導水管旁和腦室周圍區(qū)可以出現(xiàn)高信號，但病灶沒有增強效應。這種異常對診斷Wernicke腦病的敏感度為53%，特異度為93%。典型的MRI表現(xiàn)是對稱性導水管和三腦室周圍、四腦室底和丘腦內側、乳頭體T2加權像和Flair像高信號。2008年，F(xiàn)ei[1]在3例MRI增強掃描患者中，發(fā)現(xiàn)2例乳頭體出現(xiàn)增強效應。乳頭體強化有助于急性Wernicke腦病的診斷，小腦蚓部和乳頭體對硫胺素缺乏敏感性不高，急性期一般不出現(xiàn)乳頭體和小腦蚓部的萎縮，如果乳頭體和小腦蚓部出現(xiàn)萎縮，提示這些患者可能有急性前期受損的病史(圖2)。

圖2 非酒精性Wernicke腦病的典型表現(xiàn)

A、F、K.無異常所見；B、C.丘腦內測對稱性的高信號；G、H.導水管周圍高信號；L、M.四腦室底高信號；D、I、N.雙側丘腦和導水管周圍DWI高信號；E、J、O.乳頭體和四腦室底增強效應；F、G、I、J.乳頭體未見萎縮；K、L、M、N、O.小腦蚓部無萎縮

綜上所述，MRI作為一種有效的診斷和治療評估的手段來受到越來越多的關注，對于臨床早期診斷非常重要。明確Wernicke腦病的主要特點，對早期控制和治療提供了新思路，其長期臨床治療效果還需進一步總結和隨訪。

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(2014-04-21收稿 2014-08-21修回)

(責任編輯 岳建華)

黃 光，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:hsmmt@sina.com

1.100038北京，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院神經內科；2.100037北京，中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)務處

王衛(wèi)東，E-mail:huangmmt@sina.com

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