姚秀高，陳建龍，周永高，呂天才，夏 青，何 潺，黃 科

射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

姚秀高，陳建龍，周永高，呂天才，夏 青，何 潺，黃 科

目的 探討射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者36例，在C形臂引導下穿刺到腰椎間盤突出的髓核內(nèi)，先注入45 μg/ml濃度臭氧10 ml，再用射頻儀將溫度升高到80～90 ℃行熱凝治療 300 s。結(jié)果 術(shù)后即時和術(shù)后1 w時，治療效果優(yōu)良率約為70%，隨著隨訪時間的推移，優(yōu)良率逐步升高，術(shù)后24個月時達到94.4%。術(shù)后各期VAS分值均明顯低于術(shù)前，隨著時間的增加，VAS分值呈明顯下降趨勢，術(shù)后24個月時，從術(shù)前的7.37下降為1.35。結(jié)論 射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)是治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的有效方法。

腰椎間盤突出癥；極外側(cè)型；射頻熱凝；臭氧消融

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)亦稱Ⅳ區(qū)突出，即椎間孔外突出[1](圖1)，是一種特殊類型的腰椎間盤突出，在臨床上較為少見。傳統(tǒng)手術(shù)治療會對脊柱的穩(wěn)定產(chǎn)生影響。射頻熱凝和臭氧消融術(shù)均是近年來應(yīng)用于臨床的新型治療方法，2006年6月～2012年12月，我科對收治的36例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者施行射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組36例中，男21例，女15例，年齡38～63(45.3±5.4)歲。病程1～24(5.4±1.3)個月。所有病例均符合FLDH的相關(guān)診斷標準，均經(jīng)CT、MRI等影像學檢查方法予以確診。25例為腰4/5椎間盤突出，癥狀主要是大腿前內(nèi)側(cè)放射性疼痛并伴麻木；11例為腰5/骶1椎間盤突出，主要癥狀為大、小腿外側(cè)放射性疼痛并伴麻木。

1.2 治療 采用德國赫爾曼MED OZON型標準氣壓醫(yī)用臭氧治療儀和瑞典醫(yī)科達公司生產(chǎn)的LEKSELL LNG30-1型神經(jīng)射頻儀及配套的穿刺針(22G/97 mm/0.71 mm/5 mm)以及PHILIPS BV pulsera C形臂。(1)術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)作腰椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位X片、腰椎CT及MRI，明確診斷及排除椎體不穩(wěn)，根據(jù)術(shù)前的腰椎影像學檢查結(jié)果，確定治療靶點(圖2)。(2)治療方法：患者俯臥位，腹部墊枕。取22G射頻穿刺針經(jīng)皮穿刺到腰椎間盤極外側(cè)突出部髓核內(nèi)，用5 ml的注射器取濃度45 μg/ml臭氧2 ml，在C形臂監(jiān)視下緩慢注入椎間盤內(nèi)，反復注入共10 ml。連接射頻儀，行低頻電流刺激(阻抗150～250 Ω，頻率3 Hz，強度3.0 mA)，依次以60、76、80、90 ℃等溫度從低到高行射頻熱凝治療，以100 s為1個周期，連續(xù)治療3個周期。治療結(jié)束后，待電極降溫至40 ℃以下，拔出穿刺針及電極，壓迫穿刺點止血，無菌敷料保護。術(shù)后臥硬板床休息24 h，常規(guī)運用甘露醇、地塞米松等藥物3 d，消除神經(jīng)根炎性水腫。

圖1 椎間孔外突出

圖2 髓核在腰椎X片的治療靶點位置

1.3 隨訪 術(shù)后對所有病例均進行3～24個月的隨訪，每3個月1次，電話通知患者來院復查，檢查治療效果并進行VAS評分。

1.4 療效評價標準 采用模擬視覺疼痛評分(VAS)評定治療前后疼痛變化程度。優(yōu)：疼痛消失或輕度疼痛，日常生活、工作恢復正常；良：輕度或中度疼痛，較術(shù)前明顯緩解，日常生活、工作無受限；無效：疼痛較術(shù)前無緩解或加重，生活不能自理。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后治療效果比較 術(shù)后均無神經(jīng)根損傷、椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即時和術(shù)后1 w時，治療效果優(yōu)良率約為70%，隨著隨訪時間的推移，優(yōu)良率逐步升高，術(shù)后24個月時達到94.4%，顯著高于術(shù)后1 w時(χ2=7.604，P<0.01)。見表1。

表1 治療前后隨訪效果比較(n=36)

注：與術(shù)后即時比較，①P<0.05

2.2 治療前后VAS分值比較 術(shù)后各期VAS分值均明顯低于術(shù)前(P<0.01)，隨著時間的增加，VAS分值呈明顯下降趨勢，術(shù)后24個月時，從術(shù)前的7.37下降為1.35。見表2。

表2 治療前后不同時間VAS評分比較(n=36)

注：與手術(shù)前比較，①P<0.01

3 討論

FLDH主要是指椎間盤組織脫出或突出于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，進而引起在椎間孔內(nèi)或椎間孔外區(qū)的神經(jīng)根受到椎間盤組織的直接機械性壓迫或炎性刺激，導致出現(xiàn)同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛[2]，F(xiàn)LDH患者的癥狀、臨床體征與普通的腰椎間盤突出癥患者具有一定的差異，如腰4/5 FLDH患者一般以腰4神經(jīng)痛比較多見，對患者進行直腿抬高試驗，結(jié)果較少呈陽性，但當對患者進行股神經(jīng)牽拉試驗時，卻往往表現(xiàn)為陽性結(jié)果，很容易出現(xiàn)漏診和誤診的現(xiàn)象。

射頻熱凝靶點消融術(shù)是采用射頻電流對突出部位進行直接處理，使部分髓核組織發(fā)生消融，使椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動脈及脊髓減壓，從而使臨床癥狀消除或緩解[3]。與此同時，射頻電流能在短時間內(nèi)升高患處局部的溫度，使局部的循環(huán)得到改善和炎癥反應(yīng)得以減輕[4]。臭氧為強氧化氣體，注入椎間盤后能通過纖維環(huán)破裂處進入突出髓核內(nèi)，使髓核內(nèi)的蛋白多糖在短時間內(nèi)迅速氧化，導致髓核滲透壓降低并發(fā)生脫水、變性和萎縮，使突出髓核回縮，緩解神經(jīng)根壓迫，同時臭氧可通過減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)達到緩解疼痛的目的[5]。射頻穿刺針直徑0.71 mm，穿刺創(chuàng)傷小，射頻熱凝操作時間和溫度可控，測試阻抗能判斷被治療組織的性質(zhì)，同時臭氧具有殺菌作用。

FLDH突出髓核與神經(jīng)根距離極近，同時射頻熱凝毀損范圍較小，穿刺技術(shù)要求高，必須注意準確選擇治療靶點。選擇治療靶點時，要認真參閱相關(guān)的影像學檢查資料，充分了解突出髓核與被壓迫神經(jīng)根的空間位置關(guān)系，而后參考射頻熱凝可能造成的毀損范圍，然后選擇治療靶點。而且FLDH多伴有嚴重疼痛，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細說明。如髓核突出太大或患者急于求效，可予手術(shù)治療。本組5例介入治療效果不佳者，均在本科用椎間盤鏡經(jīng)椎旁入路摘除突出椎間盤得到治療。

射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療 FLDH，與手術(shù)相比，對脊柱的穩(wěn)定性無破壞，創(chuàng)傷小，操作精確性高，減少損傷風險，療效明確，具有推廣價值。

[1] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:471.

[2] 劉志安,戈才華,虞杰,等.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療進展[J].浙江實用醫(yī)學,2011,16(1):66-68.

[3] 王洪偉,李長青,周躍.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療進展[J].中國矯形外科雜志,2011,19(13):1104-1107.

[4] 周躍,王建,張峽,等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(2):86-89.

[5] 傅志儉,謝君田,宋文閣,等.腰椎間盤突出癥的治療[J].實用疼痛學雜志,2005,2:98-104.

Treatment of far lateral lumbar intervertebral disc herniation by radiofrequency thermocoagulation combined with ozone ablation

Yao Xiugao,Chen Jianlong,Zhou Yonggao,Lü Tiancai,Xia Qing,He Chan,Huang Ke

Department of Pain Clinic,Chongqing Sanxia Centeral Hospital,Chongqing,404000,China

Objective To discuss the clinical curative effects of radiofrequency thermocoagulation and ozone ablation on far lateral lumbar intervertebral disc herniation.Methods Thirty six patients with far lateral lumbar intervertebral disc protrusion

the puncture into the nucleus pulposus of lumbar disc herniation under the guidance of C-arm.Firstly they received the injection with 10 ml ozone with the concentration of 45 μg/ml and then the thermocoagulation for 300 s under the temperature of 80-90 ℃ which was raised by the radio frequency instrument.Results At the end of the operation and 1 w after the operation,the excellent and good rate of curative effect was about 70%.Along with the lasting time of the follow-up,the excellent and good rate increased and reached to 94.4% 24 months after the operation.The VAS scores in each period after the operation were all significantly lower than those before the operation.Along with the increase of time,the VAS scores had the tendency of decrease and decreased from 7.37 before the operation to 1.35 24 months after the operation.Conclusions Radiofrequency thermocoagulation combined with ozone ablation is an effective treatment for far lateral lumbar intervertebral disc herniation.

intervertebral disc protrusion;far lateral lumbar;radiofrequency thermocoagulation;ozone ablation

404000 重慶，重慶三峽中心醫(yī)院疼痛科

R 681.53

A

1004-0188(2014)04-0398-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.019

2013-11-28)