郭 華，王青松，張 容，謝明金

·臨床論著·

預(yù)防肺癌術(shù)后血栓栓塞事件的圍手術(shù)期處置方案

郭 華，王青松，張 容，謝明金

目的 探討預(yù)防肺癌患者術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生的圍手術(shù)期處置方案。方法 實(shí)施新圍手術(shù)期處置方案的肺癌切除術(shù)患者402例作為研究組，新方案主要包括深靜脈置管建立輸液途徑，術(shù)后不用止、凝血藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防性使用彈力襪等。未實(shí)施新圍手術(shù)期處置方案的356例肺癌切除術(shù)患者作為對照組。比較兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓和肺栓塞及出血相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 研究組血栓栓塞事件發(fā)生率(1.49%)顯著低于對照組(9.27%，χ2=34.286，P=0.000)，下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率(1.24%，0.25%)均分別顯著低于對照組(5.90%，3.37%)(χ2=19.386，P=0.000；χ2=12.469，P=0.001)。兩組并發(fā)癥情況對比無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 圍手術(shù)期新方案對預(yù)防肺癌術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生是安全有效的措施。

肺癌；術(shù)后；下肢深靜脈血栓；肺栓塞；預(yù)防；圍手術(shù)期

肺癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，患者臥床時間長，影響患者血液循環(huán)，加之肺癌本身使患者血液處于高凝狀態(tài)，因此，肺癌術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，尤其是肺栓塞的發(fā)生極為危險，致死率高[1]。為了預(yù)防該事件的發(fā)生，我院自2001年對肺癌切除術(shù)患者實(shí)施了新的圍手術(shù)期處置方案，顯著降低了肺癌切除術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院2001年1月～2010年12月，實(shí)施新圍手術(shù)期處置方案的肺癌切除術(shù)患者402例作為研究組，其中男性253例，女性149例，年齡48～75(60.6±11.2)歲；肺癌分型：中心型89例，外周型313例；病理類型：鱗狀上皮細(xì)胞癌228例，腺癌83例，大細(xì)胞癌56例，小細(xì)胞肺癌35例；手術(shù)方式：肺葉切除318例，單側(cè)肺全切52例，肺葉支氣管袖狀切除32例。1990年1月～2000年12月實(shí)施的肺癌切除術(shù)患者356例，未實(shí)施新的圍手術(shù)期處置方案，作為對照組。其中男性208例，女性148例，年齡46～74(58±10.2)歲；中心型肺癌86例，外周型肺癌270例；鱗狀上皮細(xì)胞癌186例，腺癌72例，大細(xì)胞癌50例，小細(xì)胞肺癌48例；肺葉切除287例，單側(cè)肺全切42例，肺葉支氣管袖狀切除27例。兩組性別、年齡、肺癌類型及手術(shù)切除方式無顯著性差異，具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理方案 研究組采用新的圍手術(shù)期處置方案，主要包括術(shù)前對患者進(jìn)行危險因素分析，采用深靜脈置管建立輸液途徑，術(shù)后不用止、凝血藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防性使用彈力襪等。兩組圍手術(shù)期處理方案見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理方案

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)血栓栓塞事件的發(fā)生率，主要包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞；其他并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括血胸、切口滲血、消化道出血、血尿、肺不張、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以例和百分率表示，應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓栓塞事件 研究組共發(fā)生血栓栓塞事件6例次(1.49%)，其中下肢深靜脈血栓5 例(1.24%)，發(fā)生于術(shù)后5～15 d，患肢腫脹、疼痛和壓痛、患肢皮膚發(fā)亮，皮溫冰冷，足背動脈、脛后動脈不能捫及搏動，均經(jīng)患者靜脈彩超及造影檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成，經(jīng)溶栓等治療后均痊愈。肺栓塞1例(0.25%)，男性，72歲，有冠狀動脈粥樣硬化病史，術(shù)后5 d突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血，氧分壓下降，動脈血氧飽和度下降，血清D-二聚體升高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)凸向肺門的楔形陰影，符合肺栓塞表現(xiàn)。立即給予溶栓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，最后因呼吸衰竭死亡。對照組共發(fā)生血栓栓塞事件33例(9.27%)，其中下肢深靜脈血栓23例(5.90%)，發(fā)生于術(shù)后3～12 d，臨床表現(xiàn)和體征同研究組，其中2例并發(fā)肺栓塞死亡，其余均經(jīng)治療后痊愈。肺栓塞12例次(3.37%)，臨床特征和研究組相似。經(jīng)溶栓治療、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后，2例死亡，1例溶栓成功。兩組相比，研究組血栓栓塞事件發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=34.286，P=0.000)，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率和肺栓塞的發(fā)生率均分別顯著低于對照組(χ2=19.386，P=0.000；χ2=12.469，P=0.001)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥比較 研究組患者至出院時發(fā)生出血性并發(fā)癥共23例次(5.72%)，其中血胸4例次(1.00%)、切口滲血8例次(1.99%)、消化道出血2例次(0.50%)、血尿9例次(2.24%)；并發(fā)肺不張6例次(1.49%)，感染11例次(2.74%)。所有并發(fā)癥均經(jīng)內(nèi)科保守治療后消失，未出現(xiàn)因上述并發(fā)癥死亡病例。對照組均未出現(xiàn)死亡病例，未出現(xiàn)吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。處理組至出院時發(fā)生出血性并發(fā)癥共21例次(5.90%)，其中血胸3例次(0.84%)、切口滲血8例次(2.25%)、消化道出血2例次(0.56%)、血尿8例次(2.25%)；并發(fā)肺不張5例次(1.40%)，感染9例次(2.53%)。所有并發(fā)癥均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈，住院期間未出現(xiàn)因上述并發(fā)癥死亡病例。兩組并發(fā)癥情況對比無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

肺癌患者本身靜脈血栓的發(fā)生率就高于普通人群，每1000例肺癌患者發(fā)生靜脈血栓40～100例，而1000名普通人中靜脈血栓發(fā)生率為1～2個[2]。在非小細(xì)胞肺癌患者中，接受化療、肥胖及血栓形成病史是靜脈血栓形成的危險因素，而患者術(shù)后并發(fā)靜脈血栓直接關(guān)系到患者的存活率[3]。因此，對于肺癌切除術(shù)患者，必須重視術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生。在圍手術(shù)期采取適當(dāng)?shù)拇胧?，比如皮下注射肝素等，能夠有效預(yù)防血栓的形成，有利于患者的預(yù)后[4]。

為了研究肺癌術(shù)后血栓栓塞事件的預(yù)防措施，近10年來，我們對肺癌手術(shù)患者在圍手術(shù)期采取了新的處置方案，減少了下肢深靜脈血栓、肺栓塞等血栓栓塞事件的發(fā)生率。這主要得益于以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前對血栓栓塞事件發(fā)生的危險因素進(jìn)行評估[5]，對患者發(fā)生血栓的危險程度做到心中有數(shù)，能夠早期預(yù)防，減少了血栓栓塞的發(fā)生。(2)輸液途徑避免使用下肢靜脈。因為絕大多數(shù)栓子來源于下肢靜脈，避免采用下肢靜脈輸液，減少了栓子脫落的危險性。(3)術(shù)后嚴(yán)密觀察下肢皮膚、顏色、腫脹及動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)可疑情況，及時處置。(4)術(shù)后抬高下肢，局部熱敷和按摩，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。(5)術(shù)后使用彈力襪對下肢進(jìn)行加壓，防止靜脈血液逆流至淺靜脈，防止下肢靜脈淤血，保證下肢血液循環(huán)，可有效防止深靜脈血栓的形成[6]。(6)術(shù)后避免使用止凝血藥物。過去習(xí)慣應(yīng)用止凝血藥物預(yù)防術(shù)后出血，本研究資料顯示，術(shù)后不應(yīng)用止凝血藥物并不增加出血相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，并且不會破壞患者的凝血機(jī)制。(7)術(shù)后應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射可以預(yù)防和治療深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生[7]。低分子肝素已成為預(yù)防和治療深靜脈血栓的國際推薦應(yīng)用藥物[8]，并且不增加出血的發(fā)生。(8)術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，可以防止血液在下肢的淤積，改善下肢血液循環(huán)，減少血栓栓塞的發(fā)生率。

圍手術(shù)期新方案的實(shí)施，減少了肺癌切除術(shù)患者深靜脈血栓及肺栓塞事件的發(fā)生，并且不增加術(shù)后出血性并發(fā)癥以及其他重要并發(fā)癥的發(fā)生。證實(shí)圍手術(shù)期新方案的實(shí)施對預(yù)防肺癌術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生是安全有效的措施，值得在臨床上推廣。

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Scheme for prevention of thromboembolism in peri-operative period of lung cancer surgery

Guo Hua1,Wang Qingsong2,Zhang Rong1,Xie Mingjin1

1.Department of Respiraton,2.Thoracic Surgery,the First People's Hospital of Suining City,Sichuan,629000,China

Objective To discuss the scheme for prevention of thromboembolism in peri-operative period of lung cancer surgery.Methods 402 cases of lung cancer surgery were selected as experiment group to be treated with the new peri-operative scheme which included deep vein catheterization for infusion,no administration of hemostatic,preventive application of anticoagulants and elastic socks;other 356 cases of lung cancer surgery were selected as control group,to whom the new peri-operative scheme was not applied.A comparative study was made to the occurrence of deep vein thrombosis of lower extremity,pulmonary embolism and other related complications between the 2 groups.Results The occurrence of thromboembolism in experiment group (1.49%) was obviously lower than that in control group(9.27%)(χ2=34.286，P=0.000);the occurrences of deep vein thrombosis of lower extremity and pulmonary embolism in experiment group(1.24%;0.25%)were lower than those in control group(5.90%;3.37%)(χ2=19.386,P=0.000;χ2=12.469，P=0.001).No difference in the occurrence of complications was found between the 2 groups(P>0.05).Conclusions The application of the new scheme is safe and effective in preventing the occurrence of thromboembolism in peri-operative period of lung cancer surgery.

lung cancer;after operation;deep vein thrombosis of lower extremity;pulmonary embolism;prevention;peri-operative period

629000 四川 遂寧，四川省遂寧市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(郭 華，張 容，謝明金)，胸外科(王青松)

R 563.5

A

1004-0188(2014)04-0393-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.017

2012-06-11)