馮凱祥，楊 培，羅玉君，黃曉麗，王秋蓉，趙 紅，董偉瓊

推進(jìn)型鼻空腸導(dǎo)管在重癥胰腺炎中的應(yīng)用研究

馮凱祥，楊 培，羅玉君，黃曉麗，王秋蓉，趙 紅，董偉瓊

目的 為重癥胰腺炎患者探索一種便捷、安全、成功率高的鼻空腸導(dǎo)管。方法 128例重癥胰腺炎患者腸道功能恢復(fù)后隨機(jī)分為：推進(jìn)型空腸管組64例(實(shí)驗(yàn)組)及普通鼻空腸管組64例(對照組)。推進(jìn)型空腸導(dǎo)管為醫(yī)用硅膠材料，頭端內(nèi)嵌有一直徑0.3 cm鋼珠，頭端1.5 cm處塑型設(shè)計(jì)盤狀排列的須狀結(jié)構(gòu)；普通鼻空腸導(dǎo)管為聚氨酯材料。兩組均涂硅油，經(jīng)鼻孔插入胃45～50 cm；此后，根據(jù)胃腸功能情況，每5～30 min，送2～3 cm；達(dá)65～70 cm刻度后，間斷抽吸空腸管引流液至pH值≥7，繼續(xù)送管至80～100 cm刻度為止；從經(jīng)鼻孔插入開始計(jì)時(shí)，6 h后行X線透視，檢查空腸管頭端位置。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組64例，到空腸62例，失敗2例，成功率96.88%；對照組64例，成功達(dá)空腸28例，失敗36例，成功率43.75%；兩組成功率有顯著性差異(P<0.01)。置鼻空腸管舒適度比較：實(shí)驗(yàn)組舒適51例(79.69%)，痛苦13例(20.31%)；對照組舒適55例(85.93%)，痛苦13例(14.06%)，兩組舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組安管時(shí)除有惡心、嘔吐、咽喉不適外，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，安放成功后的患者，未見空腸管滑出現(xiàn)象。結(jié)論 推進(jìn)型鼻空腸管價(jià)廉、簡捷、安全、有效，有推廣價(jià)值。

推進(jìn)型；鼻空腸管；重癥胰腺炎；應(yīng)用

急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快、死亡率高，發(fā)病后迅速出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征及營養(yǎng)障礙，合理的營養(yǎng)治療是阻止病情惡化的重要措施之一。目前營養(yǎng)治療分腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種途徑，但只有腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸屏障功能，減少腸道菌群移位，更有利于降低死亡率。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵是完成空腸置管，但臨床所用的置管技術(shù)復(fù)雜、成功率不高、患者依從性差[1-4]，嚴(yán)重制約腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上的廣泛應(yīng)用。為改變這一狀況，我們根據(jù)胃腸蠕動的生物力學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一種鼻空腸導(dǎo)管，命名為推進(jìn)型鼻空腸導(dǎo)管。其特點(diǎn)是能充分利用胃腸蠕動力學(xué)，迅速到達(dá)空腸。為研究此管的臨床應(yīng)用價(jià)值，在2006年8月～2011年12月，對128例患者進(jìn)行鼻空腸管的前瞻性隨機(jī)對照研究，獲得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按患者插管順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為：推進(jìn)型空腸管組64例(實(shí)驗(yàn)組)，男54例，女10例，年齡24～71(49.23±16.49)歲，APACHE Ⅱ評分11.45±2.12。普通鼻空腸管組64例(對照組)，男51例，女13例，年齡25～68(45.66±18.38)歲，APACHE Ⅱ評分11.62±2.77。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》[5]的重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ransan≥3項(xiàng)及APACHE Ⅱ評分>8分，Balthaza CT評分>7分；患病后5～7 d，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗生素、生長抑素、靜脈營養(yǎng)等綜合治療，腸道功能基本恢復(fù)；患者簽定知情同意書后。排除標(biāo)準(zhǔn)：對X線禁忌；有上消化道重建手術(shù)史；有胃癱病史。

1.2 材料與器械 OlympusXQ-240電子胃鏡；普通鼻空腸管，德國費(fèi)森卡比公司生產(chǎn)，聚氨酯材料，長120 cm,直徑16F。推進(jìn)型鼻空腸導(dǎo)管，醫(yī)用硅膠材料，全長120 cm，直徑14～16F，由蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，見圖1。

圖1 推進(jìn)型鼻空腸導(dǎo)管頭端

頭端鑲嵌有一小鋼珠，有多個側(cè)孔；在距頭端1～1.5 cm處，用硅膠塑絲(長1～1.5 cm，粗0.05 cm)盤狀環(huán)繞，類似羽毛樣側(cè)翼，作為胃腸動力學(xué)推入的裝置，盤狀側(cè)翼柔軟不刺激鼻腔、咽喉

1.3 鼻空腸導(dǎo)管插管 兩組均采用經(jīng)鼻盲插管法。囑患者右側(cè)臥位或平臥位、半坐位，將涂有硅油鼻空腸導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插入胃45～50 cm，此后根據(jù)胃腸功能情況每5～30 min，送2～3 cm；達(dá)65～70 cm后，間斷抽吸空腸管，測定引流液pH值≥7時(shí)，視情況繼續(xù)送管至80～100 cm刻度為止。從經(jīng)鼻孔插入開始計(jì)時(shí)，置管6 h后，床旁X光透視鼻腸管頭端位置。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩種置管方法的成功率、置管舒適度等。成功：置管6 h內(nèi)，腹部X光透視，空腸管頭端位于空腸上段(距Treitz韌帶30～40 cm或以遠(yuǎn))；失敗：置管6 h內(nèi)，鼻空腸管頭端未達(dá)空腸。

舒適度結(jié)合視覺模擬評級法(visual analogue scale，VAS)記錄，分為二級：舒適：患者置管時(shí)面部表情無改變、無任何反應(yīng)；痛苦：患者接受置管時(shí)有皺眉、惡心、嘔吐、呻吟反應(yīng)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組成功 62例(96.88%)，失敗2例(3.12%)；對照組成功28例(43.75%)，失敗36例(55.88%)，兩組成功率有顯著性差異(P<0.01)。兩組失敗病例均經(jīng)透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在胃內(nèi)盤繞呈圈。放置鼻空腸管時(shí)，在舒適度方面，實(shí)驗(yàn)組舒適為51例(79.69%)，痛苦為13例(20.31%)；對照組舒適為55例(85.93%)，痛苦為13例(14.06%)，兩組舒適度無顯著性差異(P>0.05)。并發(fā)癥情況，兩組除安置時(shí)有惡心、嘔吐、咽喉不適外，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥；兩組成功安置患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)中，未發(fā)生空腸管滑出現(xiàn)象。

3 討論

急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療對維護(hù)器官功能，改善機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)效果顯著。有學(xué)者推薦序貫營養(yǎng)治療法[4]，即先使用靜脈營養(yǎng)(TPN)；待腸道功能稍有恢復(fù)，便盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，以滿足機(jī)體需要。實(shí)際應(yīng)用中，因醫(yī)生們普遍認(rèn)為前者操作簡單，行之方便，而被臨床廣泛采用[6]；后者雖能更好地保護(hù)腸黏膜屏障、改善機(jī)體代謝和免疫功能，避免了腸外營養(yǎng)所導(dǎo)致的腸黏膜萎縮及腸道細(xì)菌移位的弊病[7]，但具體操作時(shí)，卻因鼻腸管置入空腸困難，使EN的臨床使用大大受限。

近年來，曾探索出一些微創(chuàng)的置管方法，如胃鏡輔助、放射介入、水囊鼻腸管、螺旋鼻腸管等技術(shù)，但這些方法都因技術(shù)條件高、成功率不理想，無法便捷、可靠地被臨床采用[6，8]。為改變上述情況，我們設(shè)計(jì)推進(jìn)型鼻空腸導(dǎo)管，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組空腸置管成功率達(dá)96.88%，顯著高于對照組的43.75%。說明推進(jìn)型鼻空腸管能明顯提高插管的成功率。

分析兩組效果差異的原因發(fā)現(xiàn)，對照組的普通空腸管雖加有一條導(dǎo)絲，改變了傳統(tǒng)胃腸導(dǎo)管硬度，可將術(shù)者插入力學(xué)有效地傳導(dǎo)到空腸管頭端，但該導(dǎo)管光滑，無法利用胃腸蠕動推力。加之人工插管頭端方向盲目，進(jìn)入幽門困難，所以成功率較低。實(shí)驗(yàn)組的推進(jìn)型空腸管設(shè)計(jì)理論基于牛頓應(yīng)用力學(xué)的三要素：充分利用胃腸道生物力學(xué)特點(diǎn)，其頭端結(jié)構(gòu)獨(dú)特[9]：(1)在空腸管頭端2 cm內(nèi)動力作用點(diǎn)塑形，設(shè)計(jì)須狀結(jié)構(gòu)(放射樣盤狀排列)，類似“食糜團(tuán)”形狀，胃竇蠕動波可360°環(huán)繞該須狀結(jié)構(gòu)上，在頭端形成指向幽門中心點(diǎn)矢向合力，符合胃腸動力學(xué)，更易被胃腸蠕動收縮波推動，順利通過幽門。(2)柔軟的須狀絲在空腸受到蠕動波的逆推力時(shí)，逆推力通過須狀絲傳遞，轉(zhuǎn)換成剪力分散在消化管腔四壁，而胃腸壁的反作用力通過倒須傳導(dǎo)空腸管頭端，形成合力阻止導(dǎo)管后退滑出；遇“胃竇逆蠕動”(混合食糜倒向推力)時(shí)，能有效地化解胃腸道蠕動波的逆推力作用。

筆者體會，此空腸管具有頭端直頭受力集中，方便經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，可有效接受胃腸蠕動力學(xué)的推進(jìn)，不易受逆胃腸蠕動干擾等優(yōu)點(diǎn)，因而大大提高了插管的成功率。需注意的是，對于插管最初幾分鐘不宜置管過深，一般在45～50 cm；此后，控制插管速度，與胃動力協(xié)調(diào)合拍地進(jìn)行，防止短時(shí)間胃內(nèi)送管太多，以致于導(dǎo)管在胃底腔內(nèi)打圈折回，使盲插失敗。實(shí)驗(yàn)組失敗2例，就屬此情況。另外對特殊體形者，如身長太高或胃下垂患者，可適當(dāng)增加空腸管送入深度，保證空腸管足夠到位。

總之，該新型鼻空腸管置管操作簡單、安全、價(jià)廉，不需導(dǎo)絲引導(dǎo)、成功率高；在床邊盲視下(如置入胃管法)即可置管，便于各級醫(yī)院使用，具有推廣價(jià)值，完全可以替代國外同類產(chǎn)品。

[1] 張克儉,王遠(yuǎn)新,王曉娣,等.經(jīng)胃鏡快速放置空腸營養(yǎng)管[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(1):53.

[2] 歐希龍,孫為豪,曹大中,等.胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管建立腸內(nèi)營養(yǎng)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(1):61-62.

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[5] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

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[8] 童智慧,李維勤,虞文魁.重癥急性胰腺炎患者在X線及內(nèi)鏡輔助下放置鼻空腸管的比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007，5(14):153-155.

[9] 馮凱祥,劉蕓,林鳳瓊,等.改良鼻空腸導(dǎo)管在空氣稀鋇造影中的應(yīng)用[J].西南國防醫(yī)藥,2009,19(8):784-785.

Research on application of propulsive nasal jejunal tube to severe acute pancreatitis

Feng Kaixiang,Yang Pei,Luo Yujun,Huang Xiaoli,Wang Qiurong,Zhao Hong,Dong Weiqiong

Endoscopic Center of Mianyang Central Hospital,Mianyang,Sichuan,621000,China

Objective To invent a simple,safe,and efficient nasal jejunal tube for patients with severe acute pancreatitis.Methods After the recovery of the intestinal function,128 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into two groups,i.e.propulsive nasal jejunal tube group[experimental group,64 cases including 54 were male and 10 were female,aged from 24 to 71(49.23±16.49)] and common nasal jejunal tube group [control group,64 cases including 51 were male and 13 were female,aged from 25 to 68(45.66±18.38)].The propulsive nasal jejunal tube was made from medical silica gel material.It had a steel ball with the diameter of 0.3 cm in the head end.And there was a discoidal whisker at a distance of 1.5 cm from its head end.The tubes were inserted with 45-50 cm into stomach via nostril after the patients were smeared with silicone oil.Then according to the stomach and intestinal functions,the tubes inserted with 2 to 3 cm every 5 to 30 minutes.Until the insertion of 65 to 70 cm tubes,interruptable suction of jejunum drainage was carried out until the pH value was ≥7.Then the insertion of the tubes was continued to the depth of 80 to 100 cm.The timing of insertion via nostril was recorded,and 6 h later,X-ray was carried out to examine the position of head end.Results The tubes were successfully placed into jejunum in 62 patients of the experimental group(96.88%),and only two cases failed.But normal nose-intestine nutritional tubes were successfully placed into jejunum in 28 cases of the control group(43.75%),and 28 ones failed.There were significant differences in the successful rates between the two groups(P<0.01).As to the degree of comfort during the insertion,there were 51 cases felt comfortable(79.69%),13 ones felt painful(20.31%)in the experimental group and 55 ones felt comfortable(85.93%)and 13 ones felt painful(14.06%)in the control group.The difference between the two groups was not significant.During the placement of tubes in both groups,there were symptoms of nausea,vomiting,and throat out of sorts and no complication occurred.In the cases of successful placement,no tubes slipped.Conclusions Propulsive nasal jejunal tube is cheap,convenient,safe,and efficient and is worthwhile to be promoted.

propulsive;nasal jejunal tube;severe pancreatitis;application

四川省綿陽市政府資助科技星火項(xiàng)目(06S042-01)；國家專利號(2011201381178)

621000 四川 綿陽，四川省綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心

楊 培，電話：0816-2222566；E-mail：305827337@qq.com

R 657.51

A

1004-0188(2014)04-0361-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.005

2013-09-02)