楊明坤

肝圓韌帶入路的解剖性肝切除術(shù)

楊明坤

目的 介紹一種利用肝圓韌帶作為入路的肝切除術(shù)。方法 2008年2月～2012年5月間,筆者采用肝圓韌帶入路的方法行肝切除術(shù)56例。該入路利用肝圓韌帶作為解剖學(xué)標志,在不阻斷肝門的情況下,將需要切除的肝葉或肝段的動脈、門靜脈、膽管在Glisson鞘內(nèi)一并結(jié)扎,并利用圓韌帶裂,鐮狀韌帶或是肝臟缺血線作為切肝的參照線,行解剖性肝切除術(shù)。結(jié)果 56例中,行左外葉切除術(shù)18例(32.1%),左半肝切除33例(58.9%),左半肝+尾葉切除5例(8.9%)。平均手術(shù)時間為220(95～330)min,術(shù)中失血量為200(100～900)ml,5例(8.9%)需要術(shù)中輸血。術(shù)后4例(7.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥,包括2例肺部感染,1例腹水,1例腹腔感染,無重大并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月內(nèi)無患者死亡。結(jié)論 肝圓韌帶入路是一種簡單、安全、可行的肝切除手術(shù)方式。

肝圓韌帶；肝切除；解剖

肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動脈、門靜脈、膽管被一層膜包被并逐級分支構(gòu)成了Glisson系統(tǒng)。Glisson蒂左支(包含門脈左支、左肝動脈、左肝管)走行于左側(cè)肝門板內(nèi),在肝門板最左側(cè)發(fā)出到2段的分支后調(diào)整其走向,沿肝圓韌帶裂內(nèi)向上方走行。在肝圓韌帶裂的基底部左側(cè),Glisson鞘左支發(fā)出到3段的分支,并在肝圓韌帶裂基底部的右側(cè),發(fā)出到4段的分支,之后Glisson蒂左支與肝圓韌帶相延續(xù)?；谶@一解剖學(xué)基礎(chǔ),人們可以利用肝圓韌帶作為標志,確認支配相應(yīng)肝葉或肝段的Glisson蒂,在肝外對其進行游離和離斷,實現(xiàn)選擇性入肝血流阻斷。同時可以利用肝圓韌帶裂及鐮狀韌帶等作為界限,引導(dǎo)進行肝實質(zhì)的離斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2008年2月～2012年5月間,我科采用該手術(shù)入路對56例肝臟腫瘤患者實施了肝切除術(shù),其中包括男性34例,女性22例?；颊咂骄挲g54(19～75)歲。

1.2 手術(shù)方法 取右側(cè)肋緣下切口,上方沿中線直達劍突。進腹后確認腫瘤無肝內(nèi)及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移,切斷鐮狀韌帶、肝圓韌帶,肝圓韌帶殘端留作牽引用。解剖冠狀韌帶直至顯露肝上下腔靜脈及肝靜脈與下腔靜脈匯合部。切斷左側(cè)三角韌帶,將左肝充分游離。術(shù)中彩超對腫瘤進行定位并確認腫瘤與肝內(nèi)重要管道的關(guān)系。

1.2.1 左外葉切除 (1)控制左外葉的入肝血流。進入左外葉(包括2段和3段)的血流均由Glisson蒂左支沿肝圓韌帶裂左側(cè)發(fā)出,在手術(shù)中可首先在肝圓韌帶裂基底部左側(cè)(圖1,C)作一小切口,再于左側(cè)靜脈韌帶與Glisson蒂左支匯合部前方(圖1,D)作一切口,利用一把長彎鉗從C朝D作鈍性分離,直至彎鉗由D穿出,這時止血帶可以在彎鉗牽引下環(huán)繞左外葉的Glisson蒂分支,直到這些分支被離斷。(2)肝實質(zhì)離斷。切肝時在膈面沿鐮狀韌帶左緣,在臟面沿肝圓韌帶裂左緣,朝著靜脈韌帶的方向,遵循從上到下,從足側(cè)到頭側(cè)的順序進行。由于左外葉的入肝血管、膽管已經(jīng)離斷,切肝可以較快速進行。當左肝靜脈的主干顯露后,對其進行離斷,殘端用5-0 PDS線加固。之后將整個標本取出,斷面止血,放置引流管后關(guān)腹。

圖1 阻斷相應(yīng)肝葉或肝段入肝血流的位點

A～B：4段Glisson蒂(可應(yīng)用于中肝切除或是右三肝切除時阻斷S4 )；C～D：左外葉Glisson蒂；B～D：左半肝Glisson蒂；LMS：Glisson蒂左支；RMS：Glisson蒂右支；CP：膽囊床；箭頭指示為肝圓韌帶

1.2.2 左半肝切除 (1)控制左半肝入肝血流?？稍诟伍T板最左端游離Glisson蒂左支,這樣能避免因肝門部解剖變異而損傷某些變異的血管、膽管等。左側(cè)靜脈韌帶與Glisson蒂左支匯合部可作為標志,對Glisson蒂左支實施安全而快速的游離。首先在方葉下緣靠近肝圓韌帶裂處(圖1,B)作一小切口,再解剖左側(cè)靜脈韌帶與Glisson蒂左支匯合部前方(圖1,D)區(qū)域,暴露出Glisson鞘左支的后方,將一把大直角鉗從B到D作鈍性分離,之后止血帶在直角的牽引下環(huán)繞Glisson鞘左支直到左支被離斷。(2)肝實質(zhì)離斷。左半肝入肝血流被阻斷后,在肝表面形成明顯缺血線,切肝從這條線,沿肝中靜脈的左側(cè),遵循從上到下,從足側(cè)到頭側(cè)的順序進行。必要時,術(shù)中超聲可協(xié)助判斷肝中靜脈的位置。當左肝靜脈的主干顯露后,對其進行離斷,殘端用5-0 PDS線縫合加固。當腫瘤累及肝尾葉而需進行尾葉切除時,肝臟離斷可沿之前描述的切肝線進行,直至到達肝后下腔靜脈前方,此時可將左側(cè)需要切除的尾葉連同左半肝一起向左方牽引,顯露肝后下腔靜脈前側(cè)和左側(cè),并沿從足側(cè)至頭側(cè)的順序?qū)⒏味天o脈結(jié)扎。當左肝靜脈的后方被完全顯露后,對其進行結(jié)扎并縫合加固。之后將整個標本取出,斷面止血,放置引流管后關(guān)腹。

1.2.3 4段肝切除 行中肝切除或是右三肝切除時,4段會被切除,在阻斷到4段的入肝血流時,肝圓韌帶也能作為標志發(fā)揮作用。因Glisson蒂左支在肝圓韌帶裂基底部(門靜脈左支延續(xù)為肝圓韌帶處)右側(cè)發(fā)出支配4段的分支,在分離這些分支時,首先在肝圓韌帶裂基底部右側(cè)(圖1,A)作一小切口,另在方葉下緣靠近肝圓韌帶裂處(圖1,B)作另一切口,通過一把大直角鉗在A、B之間作鈍性分離,之后止血帶在直角鉗的牽引下環(huán)繞支配4段的Glisson蒂直至其被離斷。肝實質(zhì)離斷時,在膈面沿鐮狀韌帶右緣,在臟面沿肝圓韌帶裂右緣進行。

2 結(jié)果

術(shù)后病理顯示,本組56例患者中,肝細胞肝癌33例,腫瘤平均直徑為8.2(4～17)cm,其中9例存在輕-中度肝硬化；膽管細胞性肝癌6例,腫瘤平均直徑5.2(2.5～8)cm；轉(zhuǎn)移性肝癌5例,腫瘤直徑6.0(3～14)cm；肝血管平滑肌瘤12例,腫瘤平均直徑10.1(5～21)cm。

56例中,行左外葉切除術(shù)18例(32.1%),左半肝33例(58.9%),左半肝+尾葉切除5例,見表1。平均手術(shù)時間為220(95～330)min,術(shù)中出血量為200(100～900)ml,5例(8.9%)需要術(shù)中輸血。術(shù)后4例(7.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥,包括2例肺部感染,1例腹水,1例腹腔感染,經(jīng)抗生素、白蛋白、利尿劑等治療后均順利恢復(fù)。無術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、膽漏、肝衰等發(fā)生。術(shù)后1個月內(nèi)無患者死亡。

表1 56例的手術(shù)方式及手術(shù)指征[例(%)]

3 討論

對于肝臟腫瘤而言,手術(shù)切除仍然是最主要的治療方法。但肝臟手術(shù)時術(shù)中出血及大量輸血仍然是困擾外科醫(yī)生的難題[1]。研究表明,術(shù)中大量失血和大量輸血是影響術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死率的重要因素[2-4]。

為減少術(shù)中出血,入肝血流阻斷法(即pringle maneuver)是常用的肝臟血流阻斷方法[5]。入肝血流阻斷法常用的阻斷時間是15～20 min,間歇5 min后可繼續(xù)阻斷,此過程可重復(fù)5～6次。此方法可有效減少術(shù)中出血,但是間歇期出血多及阻斷-復(fù)流帶來的缺血-再灌注損傷是突出的問題,特別是對部分有肝硬化背景的患者而言[4]。

本研究中采用鞘外對Glisson鞘進行分離結(jié)扎,以選擇性控制入肝血流的手術(shù)方式由Couinaud和Takasaki所倡導(dǎo)[6-9],經(jīng)多位學(xué)者完善并推廣[10-14],可以應(yīng)用于各類解剖性肝切除手術(shù)中。在充分的肝門部解剖知識的基礎(chǔ)上,筆者以肝圓韌帶作為標志,利用4個小切口,實現(xiàn)對左外葉、左半肝及4段血流的控制,這種手術(shù)方式有如下優(yōu)點：(1)簡單、快速、安全地對病變肝段或肝葉的Glisson蒂進行分離和離斷,不用在肝門部打開Glisson鞘對其內(nèi)的門靜脈、肝動脈、膽管逐一進行繁瑣而危險的分離、離斷。(2)無需阻斷肝門,避免了對殘肝的缺血-再灌注損傷。(3)入肝血流阻斷后,肝臟缺血線有助于實施解剖性肝切除,符合惡性腫瘤、特別是肝細胞肝癌一類容易沿門靜脈播散的腫瘤的治療原則。在56例中,大部分患者術(shù)中出血量<400 ml,只有5例(8.9%)患者需要術(shù)中輸血,術(shù)后未發(fā)生重大并發(fā)癥,術(shù)后無患者死亡?；谶@些滿意的短期效果,筆者認為這種手術(shù)方式應(yīng)該得到更大范圍內(nèi)的運用。

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Anatomic hepatectomy through hepatic round ligament approach

Yang Mingkun

Department of Surgery,the People's Hospital of Dazhu County,Sichuan,635100,China

Objective To describe the hepatectomy through hepatic round ligament approach.Methods From February 2008 to May 2012,57 cases

hepatectomy through hepatic round ligament approach;taking the round ligament of liver as the anatomic mark,the hepatic lobe to be removed,the hepatic segmental artery,portal vein and bile duct were all ligated inside the Glisson's sheath;anatomic hepatectomy was performed,taking the fissure of round ligament,the falciform ligament or the demarcation line of hepatic ischemia as the reference line of resection.Results Among the 56 patients,18 patients(32.1%)had left lateral hepatectomy,33 patients(58.9%)had left hemihepatectomy,5 patients(8.9%)had left hemihepatectomy combined with resection of caudate lobe.The average time length of the operations was 220 minutes(ranging from 95 to 330 minutes),while the average blood loss volume in operation was 200 ml(ranging from 100 to 900 ml);5 patients(8.9%)had blood transfusion in operation;complications after operation occurred in 4 patients(7.1%),including lung infection in 2 patients,ascitic fluid in 1 patient and abdominal infection in 1 patient;no life-threatening complications occurred and no death was observed within 30 days after operation.Conclusions Hepatic round ligament approach is an easy,safe and feasible technique for anatomic hepatectomy.

hepatic round ligament;hepatectomy;anatomy

635100 四川 大竹,四川省大竹縣人民醫(yī)院普外科

R 657.3

A

1004-0188(2014)09-0964-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.014

2014-07-09)