李 麟，王永莉，曹佳寧

藥物涂層支架置入術(shù)患者合并房顫的三聯(lián)抗栓治療

李 麟，王永莉，曹佳寧

目的 分析藥物涂層支架置入術(shù)患者合并心房顫動(dòng)(房顫)的三聯(lián)抗栓治療的安全性與有效性。方法 臨床入選168例栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHADS2)≥2分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED)≥3分的藥物涂層支架置入術(shù)合并房顫患者，隨機(jī)分為三聯(lián)抗栓治療組(A組)、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療組(B組)以及華法林聯(lián)合單一抗血小板聚集類藥物治療組(C組)，每組各56例。隨訪2年，比較3組患者治療的安全性與有效性。結(jié)果 A組出血總發(fā)生率比B組及C組高(P<0.05)，而B組與C組出血總發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。A組主要心腦血管事件總發(fā)生率較B組及C組低(P<0.05)，而B組與C組主要心腦血管事件總發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 藥物涂層支架植入術(shù)合并房顫患者采用三重抗凝治療，較雙重抗血小板或華法林聯(lián)合單一抗血小板聚集可以更好防治主要心腦血管事件的發(fā)生，但具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。

冠心?。凰幬锿繉?；支架；心房顫動(dòng)；抗栓；療效

藥物涂層支架是目前治療冠心病最有效的方法之一，房顫是冠心病患者最為常見的心律失常之一，它不僅嚴(yán)重影響心功能，更為重要的是成倍增加缺血性腦卒中的發(fā)生率，具有較高的致殘率及致死率[1-3]。血栓高危房顫患者使用華法林抗栓治療已得到國際公認(rèn)[4-5]。藥物涂層支架置入術(shù)后患者常規(guī)使用阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集，以防止支架內(nèi)血栓再形成。而藥物涂層支架置入術(shù)患者合并房顫既要防治心臟和腦部缺血事件，也不能增加出血事件的發(fā)生率，其風(fēng)險(xiǎn)-效益比目前尚缺乏較為充分和全面的評(píng)價(jià)，對(duì)于該類患者的抗栓治療方案尚存在爭議。本研究旨在評(píng)價(jià)藥物涂層支架置入術(shù)患者合并房顫的三聯(lián)抗栓治療的安全性與有效性，為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2006年3月～2013年3月在我科行冠狀動(dòng)脈造影檢查并行藥物涂層支架置入術(shù)的房顫患者168例，其中男性116例，女性52例；持續(xù)性房顫101例，陣發(fā)性房顫67例；年齡47～85(70.5±8.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：非瓣膜性房顫；栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHADS2)≥2分；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED)≥3分；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血體質(zhì)、凝血病、血小板功能紊亂或血小板減少癥，使用影響抗栓藥物；心源性休克；院內(nèi)死亡；左心室射血分?jǐn)?shù)<30%；腎功能不全，eGFR<30 ml/min；嚴(yán)重的肝功能不全，轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限的3倍；惡性腫瘤；對(duì)華法林、氯吡格雷或阿司匹林過敏者；人工瓣膜置換術(shù)后；感染性心內(nèi)膜炎。

1.2 分組及治療方法 所有入選者按照入院先后順序編號(hào)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字方法隨機(jī)分為三聯(lián)抗栓治療組(A組)、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療組(B組)以及華法林聯(lián)合單一抗血小板聚集類藥物治療組(C組)，每組各56例，其中B組長期采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療；A組采用華法林、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療4 w，華法林聯(lián)合氯吡格雷使用至1年，之后長期使用華法林治療；C組長期使用華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 對(duì)所有入選患者進(jìn)行為期2年的隨訪，主要采用門診與電話隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的主要出血事件發(fā)生率及主要心腦血管事件發(fā)生率。其中主要出血事件包括[6-7]：牙齦出血、皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、球結(jié)膜出血、顱內(nèi)出血；主要心腦血管事件包括[8-9]：死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、靶血管重建、缺血性腦卒中。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床基本情況 3組臨床基本情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)，3組合并癥藥物治療情況也無顯著差異(P>0.05，表2)。

2.2 3組出血事件 A組的出血總發(fā)生率較B組及C組高(P<0.05)，而B組與C組的出血總發(fā)生率無顯著差異(P>0.05，表3)。

2.3 3組主要心腦血管事件 A組的主要心腦血管事件總發(fā)生率較B組及C組低(P<0.05)，而B組與C組的主要心腦血管事件總發(fā)生率無顯著差異(P>0.05，表4)。

表1 3組臨床基本情況(n=56)

表2 3組合并癥藥物治療情況(例，n=56)

表3 3組出血事件比較(例，n=56)

注：與B、C組比較，①P<0.05

表4 3組主要心腦血管事件情況(例，n=56)

注：與B、C組比較，①P<0.05

3 討論

臨床研究已證實(shí)房顫患者口服華法林可以減少缺血性腦卒中，而冠心病患者需要長期抗血小板聚集治療以減少冠脈事件，特別是支架植入術(shù)后患者。當(dāng)支架植入術(shù)后患者合并房顫時(shí)，醫(yī)生需全面平衡缺血性腦卒中與出血的風(fēng)險(xiǎn)，這往往使醫(yī)生處于兩難境地。

ACTIVE研究發(fā)現(xiàn)，口服抗凝劑(目標(biāo)INR值2～3)較雙重抗血小板方案(氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林75～100 mg/d)顯著減少房顫患者新發(fā)卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的栓塞、心肌梗死或血管性死亡等事件的發(fā)生率，而兩者嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率卻無顯著差異[10]。證實(shí)口服抗凝劑較雙重抗血小板在防治房顫患者栓塞方面具有較好的有效性與安全性。然而雙重抗血小板是防治經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的重要措施，對(duì)于藥物涂層支架患者應(yīng)接受至少12個(gè)月的雙重抗血小板治療。因而在未出現(xiàn)新的有效治療方案之前，藥物涂層支架植入術(shù)后患者尚難以舍棄此方案。

目前對(duì)支架植入術(shù)后合并房顫患者采用三重抗凝治療的相關(guān)臨床研究并不多見，對(duì)該治療方法的安全性與有效性評(píng)價(jià)尚缺乏較全面的系統(tǒng)研究。研究發(fā)現(xiàn)，支架植入術(shù)后合并房顫患者采用華法林聯(lián)合氯吡格雷，較華法林聯(lián)合阿司匹林具有較低的支架內(nèi)血栓發(fā)生率(0 vs.15.2%)[11-12]。有關(guān)薈萃分析顯示，華法林聯(lián)合阿司匹林并不能減少支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率[13-14]。GRACE注冊(cè)研究比較了華法林聯(lián)合一種抗血小板類藥物與三重抗凝在防治心血管事件方面療效，結(jié)果顯示，兩種治療方案在死亡和心肌梗死發(fā)生率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而三重抗凝治療方案較華法林聯(lián)合一種抗血小板類藥物治療方案可以顯著減少缺血性腦卒中[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，三重抗凝治療組較雙重抗血小板或華法林聯(lián)合單一抗血小板聚集治療組的主要出血事件發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，但三重抗凝治療組的主要心腦血管事件總發(fā)生率卻較雙重抗血小板或華法林聯(lián)合單一抗血小板聚集治療組低(P<0.05)。提示藥物涂層支架植入術(shù)合并房顫患者采用三重抗凝治療較雙重抗血小板或華法林聯(lián)合單一抗血小板聚集可以更好地防治主要心腦血管事件的發(fā)生，但具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。因而該類患者在采用三重抗凝治療方案過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血象，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向，盡早采取相應(yīng)防治措施，盡可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，以期達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)-效益比。

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Triple antithrombotic treatment on patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation

Li Lin,Wang Yongli,Cao Jianing

Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Wuxi City,Wuxi,Jiangsu,214002,China

Objective To analysis of the safety and effectiveness of triple antithrombotic treatment on patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation.Methods 168 patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation were selected and randomly divided into triple antithrombotic treatment group(group A),aspirin combined with clopidogrel group(group B),and warfarin combined with single anti-platelet aggregation group(group C)with 5 ones in each group.Their embolic risk scores were≥2 points,and the bleeding risk scores were≥3 points.The follow-up was made for 2 years,and comparison was made in the treatment safety and effectiveness among the three groups.Results The total incidence of bleeding in group A was higher than those in group B and C(P<0.05),while there was no significant difference of the incidence between group B and C(P>0.05).The total incidence of cardiac and cerebral events in group A was lower than those in group B and C(P<0.05),but there was no significant difference in that total incidence between group B and C(P>0.05).Conclusion Compared with the treatments with double antiplatelet medicine or warfarin combined with single anti-platelet aggregation,the triple antithrombotic therapy on patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation can prevent the occurrence of cardiac and cerebral events,but it may increase the bleeding risk．

coronary artery disease;drug-eluting;stent;atrial fibrillation;antithrombotic;curative effect

214002 江蘇 無錫，江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

R 654.2

A

1004-0188(2014)02-0173-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.021

2013-08-26)