李海東，鄔建明，陳燕才，楊凱平，劉勝軍，周 全

關(guān)節(jié)鏡探查聯(lián)合韌帶重建治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)療效觀察

李海東，鄔建明，陳燕才，楊凱平，劉勝軍，周 全

目的 探討關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)聯(lián)合自體半腱肌解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶治療踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷的療效。方法 2009年1月～2010年1月采用關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建術(shù)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)23例。結(jié)果 除1例失訪外，余22例均按指定時間(術(shù)后3、6、12個月)返院復(fù)查，踝關(guān)節(jié)功能采用美國足踝外科(AOFAS)踝-后足功能評分系統(tǒng)進行評定，術(shù)前30～79(49.18±11.28)分，術(shù)后3個月75～100(83.82±6.42)分，術(shù)后6個月76～100(92.73±5.27)分，術(shù)后1年76～100(92.91±5.21)分，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡探查聯(lián)合自體半腱肌解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)短期療效滿意。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；重建；外側(cè)韌帶；關(guān)節(jié)鏡

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，因多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷為內(nèi)翻位損傷，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷占所有踝關(guān)節(jié)扭傷的90%[1]。對于急性踝關(guān)節(jié)損傷，大多數(shù)學(xué)者提倡保守治療。然而約20%的患者因保守治療無效而殘留一個慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)錯動、反復(fù)扭傷的表現(xiàn)。對于這些患者，往往需要手術(shù)重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的穩(wěn)定性，以防止損傷進一步加重[2-3]。目前踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建術(shù)主要包括三類：非解剖重建技術(shù)、原位修補技術(shù)以及解剖重建技術(shù)[4-6]。我科2009～2010年收治23例陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，采用關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)聯(lián)合自體半腱肌重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的方法進行干預(yù)，短期效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 根據(jù)臨床癥狀、專科查體及踝關(guān)節(jié)輔助檢查，確診為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷23例(排除病程<3個月、存在踝關(guān)節(jié)骨折以及已形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者)，術(shù)后成功獲得隨訪共計22 例，其中男13例，女9例；左側(cè)7例，右側(cè)15例；單純距腓前韌帶損傷13例，單純跟腓韌帶損傷2例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷7例；年齡 16～57 歲，平均40.13歲，病程 3～19個月，均有外傷史。

1.2 診斷標(biāo)準 綜合《 踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療》標(biāo)準及Lindstand和Mortensson提出的診斷標(biāo)準：(1)反復(fù)足跖屈內(nèi)翻扭傷史，病程>3個月，保守治療無效。(2)扭傷后外踝出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、跛行等癥狀。(3)前抽屜應(yīng)力片，兩側(cè)踝關(guān)節(jié)距骨前移差值>3 mm，或絕對值>4 mm；距骨傾斜應(yīng)力片，兩側(cè)距骨傾斜角度差值>6°，或絕對值>10°。(4)踝關(guān)節(jié)X線檢查未見融合和骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患側(cè)大腿上段安放止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，標(biāo)記體表標(biāo)志。注射器針頭對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路進行探查，并注入20 ml生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)。首先確立前內(nèi)入路，然后在關(guān)節(jié)鏡觀察下確立前外入路。鏡下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，刨刀清理增生滑膜并摘除小游離體。對存在踝關(guān)節(jié)撞擊者，用打磨刨削刀對增生骨贅進行磨削成型，解除癥狀。

1.3.2 切開手術(shù) 仔細觸摸外踝前下緣，確定切口位置。取外踝前下緣長約3 cm斜行小切口，切開皮膚，分離皮下筋膜組織。切開部分腓骨肌腱鞘，顯露腓骨長短肌肌腱。游離顯露距腓前韌帶并觀察損傷情況，分離牽開腓骨長短肌肌腱，顯露其深部的跟腓韌帶并觀察損傷情況。用絲線標(biāo)記受損韌帶殘端，并進一步解剖顯露，定位止點。確定受損韌帶止點位置后切斷韌帶，電刀標(biāo)記，于標(biāo)記處旋入帶線鉚釘。取同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長約2 cm縱行切口，切開皮膚，分離皮下。切開縫匠肌筋膜，分離半腱肌肌腱，切斷脛骨止點。牽出肌腱并分離聯(lián)合腱，取腱器切取完整的半腱肌，逐層縫合取腱處傷口。切取適合長度半腱肌并進行編織，根據(jù)受損韌帶長度及距骨骨隧道確定編織并對折后肌腱的長度。于距腓前韌帶距骨止點處和/或跟腓韌帶跟骨止點處，自外向內(nèi)打出深度約為2 cm骨隧道。將鉚釘尾線穿過移植物中點，打結(jié)固定于腓骨止點。導(dǎo)線牽引下將移植物另一端引入相應(yīng)骨隧道并拉緊，檢查前抽屜及內(nèi)翻應(yīng)力試驗，見穩(wěn)定性明顯改善后，于骨隧道內(nèi)旋入可吸收界面螺釘固定。將腓骨骨膜及原損傷韌帶縫合至移植物上，并逐層關(guān)閉術(shù)口，無菌輔料包扎。短腿石膏中立稍外翻位固定患肢3 w，4 w后可部分負重，6 w完全負重。

1.4 療效評價標(biāo)準 根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)評價手術(shù)前后患足功能：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。 術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷、腓骨肌腱炎、踝關(guān)節(jié)外翻外展受限等并發(fā)癥，皆歸為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 病例數(shù)據(jù)采用SSPS 15.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，術(shù)前、術(shù)后所得數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例中，術(shù)后成功獲得隨訪22 例，隨訪時間為1年?；颊咝g(shù)后3、6、12個月返院復(fù)查，結(jié)合患者主訴，采用?？撇轶w結(jié)合影像學(xué)檢查進行評分。

術(shù)后3個月，優(yōu)14例，良8例；術(shù)后6個月，優(yōu)19例，良3例；術(shù)后1年，優(yōu)19例，良3例。術(shù)后與術(shù)前比較，踝關(guān)節(jié)功能評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01，表1)，術(shù)后6個月、1年與術(shù)后3個月比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 不同時間患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(n=22)

注：與術(shù)前比較，①P<0.01；與術(shù)后3個月比較，②P<0.01

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷尤其是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是最常見的運動損傷。就踝關(guān)節(jié)解剖而言，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶強度并不平衡，內(nèi)側(cè)三角韌帶強度明顯大于分散為距腓前、后及跟腓韌帶三束的外側(cè)副韌帶。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中，距腓前韌帶呈一兩端寬、中段窄的扁平四邊體狀，主要限制距骨前移，防止足過度內(nèi)翻，其強度最為脆弱，在足跖屈內(nèi)翻位也最容易損傷；跟腓韌帶雖然厚度相對可觀，強度大于距腓前韌帶，但在受到內(nèi)翻暴力時也難免損傷；相對而言，跟腓韌帶因其在厚度、寬度上的優(yōu)勢以及踝關(guān)節(jié)在背伸位相對穩(wěn)定等特點，損傷幾率明顯小于前兩者[7-8]。

目前對于踝關(guān)節(jié)急性損傷，除入院時通過X線片、CT、MRI等輔助檢查已確診存在骨折的患者外，大多數(shù)仍采取膠帶、功能位石膏固定等保守治療。然而約20%的患者因保守治療無效而遺留習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以致反復(fù)扭傷[9]。對于慢性踝關(guān)節(jié)損傷患者來說，除韌帶損傷外，還常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、骨贅形成、踝關(guān)節(jié)撞擊等癥狀，產(chǎn)生頑固性關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，從而進一步加重病情。對于這部分患者，采取積極的手術(shù)治療十分必要。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)不但可以進一步明確診斷，了解關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷程度以及損傷韌帶瘢痕增生情況；鏡下還可直接刨除增生滑膜，摘除游離體，打磨刨削增生骨贅，從而解除關(guān)節(jié)撞擊癥，方法簡單且創(chuàng)傷較小，不僅彌補了單純切開手術(shù)之不足，也使整個手術(shù)更加有的放矢[10]。

對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的韌帶重建技術(shù)，目前主要包括三類：即非解剖重建技術(shù)、原位修補技術(shù)以及解剖重建技術(shù)。非解剖重建技術(shù)中較為經(jīng)典的術(shù)式包括Evans法、Vatson-Jones法、Chrisman-Snook法，因此類術(shù)式要犧牲部分或全部腓骨短肌的肌腱，且切口及軟組織剝離范圍較大，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證明，此類方法最終只能獲得50%的滿意率[11]。改良的韌帶原位短縮修補技術(shù)中，Brostr?m法最為經(jīng)典。不少學(xué)者將Brostr?m法與非解剖重建技術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，原位修補技術(shù)獲得了較好的結(jié)果。同樣隨著時間的推移，發(fā)現(xiàn)部分患者韌帶殘存部分出現(xiàn)了蛻變、短縮，僅殘留部分瘢痕組織，最終外踝的穩(wěn)定性沒有得到保證[12]。

解剖重建技術(shù)是利用自體或異體肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷韌帶的一種較新術(shù)式[13]。筆者采用自體同側(cè)半腱肌重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷韌帶，按照韌帶的解剖殘端進行定位，使重建韌帶處于一較為精確的解剖位點上，從而避免了對踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性的影響。已有大量文獻報道證實，鉚釘在腓骨端的應(yīng)用以及界面螺釘在距骨和跟骨端的應(yīng)用是可靠的固定方式[14-15]。此外，本項技術(shù)在重建韌帶時采用了雙股移植物，這便充分保證了移植物的強度。最后，在重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶時，腓骨頭使用帶線鉚釘而未使用界面螺釘，未予腓骨上鉆孔以容納重建韌帶，這不僅保證了腓骨的骨性結(jié)構(gòu)，避免腓骨遠端骨折等并發(fā)癥，而且很大程度上節(jié)約了移植物的長度。

本組病例研究結(jié)果表明，術(shù)后3、6、12個月患者患足功能較術(shù)前明顯改善，而且術(shù)后6個月及12個月與術(shù)后3個月比較改善更顯著，說明術(shù)后一定時間內(nèi)，隨著患足重建韌帶的康復(fù)，患足功能可進一步改善。當(dāng)然，這只是短期內(nèi)隨訪所獲得結(jié)果，其長期療效還待臨床進一步觀察與考證。

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Observation on curative effects of arthroscopic probing combined with ligament reconstrution on chronic ankle joint instability

Li Haidong1,Wu Jianming1,Chen Yancai1,Yang Kaiping1,Liu Shengjun2,Zhou Quan1

Department of Bone Joint Surgery,Hospital 59 of PLA,Kaiyuan,Yunnan,661600,China;2.Unit 77299 of PLA,Kaiyuan,Yunnan,661600,China

Objective To investigate the curative effects of arthroscopic probing combined with reconstruction of ankle joint lateral ligament by autoallergic semitendinosus dissection on repeated sprains of the ankle joint.Methods Between January 2009 and January 2010,23 cases of old ankle joint lateral instability were treated by arthroscopic probing combined with the reconstruction of ankle joint lateral ligament.Results Except for one case with the loss of follow-up,the other 22 ones all returned to the hospital for review according to the designated time(3,6,and 12 months after the operation).The ankle-foot function scoring system of American Orthopaedic Foot and Ankle Surgery(AOFAS)was used to evaluate the ankle joint function.The scores were 30-79(49.18±11.28)points before the operation,75-100(83.82±6.42)points 3 months after the operation,76-100(92.73±5.27)points 6 months after the operation,and 76-100(92.91±5.21)points 1 year after the operation.Recurrence of ankle instability or other complications were not found during the follow-up.Conclusion The short-term curative effect is satisfactory in the treatment of ankle joint lateral instability by arthroscopic probing combined with reconstruction of ankle joint lateral ligament by autoallergic semitendinosus dissection.

ankle joint instability;reconstruction;lateral ligament;arthroscope

661600 云南 開遠,解放軍59醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科(李海東，鄔建明，陳燕才，楊凱平，周 全)；解放軍77299部隊(劉勝軍)

周 全，電話：18687161359

R 987.43

A

1004-0188(2014)02-0170-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.020

2013-07-17)