戴碧蘭 樊小鵬 宋娟

顱腦創(chuàng)傷開顱術后患者持續(xù)顱內壓監(jiān)測的護理

戴碧蘭 樊小鵬 宋娟

目的探討顱腦創(chuàng)傷患者術后持續(xù)顱內壓(ICP)監(jiān)測的護理經驗。方法48例顱腦損傷開顱手術患者, 分為ICP監(jiān)測組24例和對照組(未進行ICP監(jiān)測)24例, ICP監(jiān)測組應用Codman顱內壓監(jiān)護儀進行監(jiān)護及護理, 根據顱內壓的變化及時作出相應處理。對照組按照醫(yī)囑執(zhí)行神經外科護理常規(guī)。對比ICP監(jiān)測組與對照組的預后。結果采用GOS評估系統(tǒng)進行預后評估, ICP監(jiān)測組預后明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論顱腦損傷患者術后動態(tài)ICP監(jiān)測, 有助于準確判斷病情,輔以細致周到、科學合理的護理措施, 對改善患者的預后有重要意義。

顱腦創(chuàng)傷；顱內壓監(jiān)測；護理

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury , TBI)開顱術后的腦水腫、遲發(fā)性顱內血腫以及再出血等引起的高顱壓可導致繼發(fā)性腦損害, 同時也是這類患者重殘和死亡的最常見原因。國外及國內TBI救治指南均強烈推薦對重型TBI患者行顱內壓(intracranial pressure, ICP)監(jiān)測［1,2］。ICP監(jiān)測是采用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱內壓的一種方法。此方法簡便、創(chuàng)傷小,測壓直接準確, 是監(jiān)護ICP最準確的方法, 被稱為ICP的“金標準”［3］?？稍谀X室內、腦實質內、蛛網膜下腔、硬膜下和硬膜外安置監(jiān)測探頭。最常用的方法是腦室內置管監(jiān)測顱內壓, 這種方法比其他監(jiān)測方法更準確、漂移少, 并且還可以通過釋放腦脊液來治療顱內壓增高的癥狀?，F就2011年8月～2013年3月, 作者應用ICP監(jiān)測儀對本院24例TBI開顱術后的患者進行硬膜下或腦室內ICP監(jiān)測, 并與同期未進行顱內壓(ICP)監(jiān)測的患者進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年8月～2013年3月本院收治的TBI患者48例, 男30例, 女18例；年齡21～84歲, 平均年齡40.5歲。其中車禍傷25例, 高處墜落傷8例, 摔到等其他原因致傷15例。兩組病例之間年齡經t檢驗, 性別經χ2檢驗, 術前GCS評分經秩和檢驗, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2臨床表現 傷后均有10 min～2 h的昏迷史。入院時GCS評分：3～5分17例；6～8分13例；9～12分10例；12～15分8例；臨床表現主要為不同程度頭痛、嘔吐、早期無或有輕度意識障礙。26例患者出現為嚴重的意識障礙, 一側或雙側瞳孔散大。所有患者入院時都行頭部CT檢查, 其中急性硬膜下血腫伴(或)腦挫裂傷25例, 急性硬膜外血腫23例, 所有患者均由不同程度的蛛網膜下腔出血。

1.3分組及護理 48例病例隨機分為ICP監(jiān)測組24例和對照組24例。兩組病例均使用包括抗炎、止血、脫水、神經營養(yǎng)等治療。嚴密監(jiān)護生命體征變化、意識狀態(tài)變化。保持呼吸道通暢, 必要時行氣管切開術, 并根據變化及時采取處理措施。ICP監(jiān)測組患者, 在開顱術后放置強生公司的Codman ICP監(jiān)護儀進行腦室內或硬膜下ICP監(jiān)測, ICP監(jiān)測時間為1～7 d。如果監(jiān)測顯示ICP持續(xù)增高, 在排除發(fā)熱、躁動、呼吸道梗阻、體位、尿潴留等因素后, 及時復查頭顱CT, 必要時及時再次手術。對照組開顱術后, 不放置ICP探頭,根據病情選用鎮(zhèn)靜、脫水等治療。除非患者出現明顯病情變化, 如瞳孔變化、骨窗壓力明顯升高, 否則通常術后1～3 d復查頭顱CT。兩組患者均重視基礎護理, 預防并發(fā)癥。

1.4預后評價 采用GOS評估系統(tǒng)對兩組患者進行預后評估, 分為良好、輕殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡, 評估時間為傷后3個月, 并將此作為治療效果的評價依據。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均隨訪3個月, 采用GOS評估系統(tǒng)進行預后評估, ICP監(jiān)測組預后明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1ICP監(jiān)測組與對照組患者治療效果的比較 ［n(%)］

3 護理

3.1監(jiān)護系統(tǒng)的護理

3.1.1監(jiān)護系統(tǒng)是由位于顱內的探頭、連接探頭和顯示儀的光纖、顯示儀等部分組成的。在這些部件中光纖最為嬌貴,故使用和保養(yǎng)備用時尤其要注意避免過度扭曲及打折。通常監(jiān)護探頭在手術中安置成功后, 須用膠布妥善固定在頭皮敷料或彈力帽上。這樣在翻身和治療過程中可以有效避免牽拉、身體的誤壓, 甚至是折斷脫出。每天給頭皮上的傷口換藥時應認真觀察和檢查, 發(fā)現有滲液、滲血應及時處理, 嚴格執(zhí)行無菌技術, 預防感染。

3.1.2積極創(chuàng)造準確測量ICP的條件, 正常顱內壓是5～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)水平, 目前認為顱內壓控制在5～20 mm Hg范圍內是合理的, 至于正常范圍內的最佳水平則需要根據每位患者具體的臨床情況而定［4］。對于躁動的患者, 遵醫(yī)囑使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜, 芬太尼鎮(zhèn)痛。采用RASS評分系統(tǒng), 使患者的RASS評分維持在0～2分之間, 并輔以適當的身體約束, 為準確測量ICP創(chuàng)造良好條件。

3.2基礎護理 術后監(jiān)護病房患者給予特級護理, 無特殊禁忌者床頭抬高20～30°, 吸氧2～4 L/min, SpO2在96%～100%,持續(xù)24 h心電監(jiān)護。每小時記錄患者ICP數值及生命體征(如心率、呼吸、血壓、瞳孔)變化。保持病房適宜的溫度、濕度,隨時關注監(jiān)護儀的報警設置及報警情況, 及時作出處理。避免噪音、強光的刺激, 創(chuàng)造清潔舒適的休息、睡眠環(huán)境, 有利于促進患者的康復。

3.3排除影響ICP的因素

3.3.1躁動 當ICP急劇上升波動明顯時, 首先應檢查纖維傳感器探頭固定是否牢固, 患者躁動過程中是否有牽拉、扭曲探頭等情況發(fā)生。本科采用鎮(zhèn)靜-躁動評分(RASS)系統(tǒng),認真做好評估, 必要時靜脈給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥物。本組10例因躁動導致ICP升高, 給予鎮(zhèn)靜劑后ICP改善。

3.3.2體溫 體溫增高可以增加腦組織代謝, 增加血流及顱內壓, 所以患者高熱時應積極采取降溫措施, 但也要避免寒戰(zhàn)。本組有10例患者伴有高熱, 體溫在39℃以上, 6例在持續(xù)高熱的情況下給予雙層冰毯物理降溫后體溫恢復至36～37.5℃, 待體溫正常后ICP亦降至正常范圍。

3.3.3體位 顱腦損傷患者頭部應抬高30°為宜。應保證患者處于舒適臥位, 任何能影響頸靜脈回流的因素同樣能夠增加顱內壓［5］。任何時候都要保持頸部和軀干軸線正位伸直,避免頸部靜脈扭曲影響回流, 避免膝部和髖部過度屈曲, 患者的足跟部用軟枕頭墊高, 以防壓瘡。氣管切開的患者每班檢查氣管系帶的松緊度, 采用單向系帶法, 及時調整系帶的松緊度, 以能塞入一根手指為宜。軸線翻身, 對于去除骨瓣的患者, 頭部偏向一側, 不要壓迫骨窗。使用透氣柔軟材質的U型枕, 亦可有效預防后枕部壓瘡。

3.3.4呼吸道阻塞 呼吸道阻塞患者呼吸困難、缺氧, 行氣管切開術后缺氧狀態(tài)改善, 顱內壓下降, 可以避免病情進一步加重。對于氣管切開的患者需要注意及時、按需吸痰。吸痰時負壓調節(jié)壓力為200～300 mm Hg。每次吸痰過程不要超過15 s, 并注意觀察患者的脈氧、面色、呼吸等。由于不恰當的吸痰會使顱內壓增高, 并且這種增高具有累積效應,因此建議吸痰時先吸2 min 100%純氧, 然后再吸痰。還應嚴密監(jiān)測血氣分析, 維持PCO2在30～35 mm Hg為宜, 避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展, 腦血流過度灌注而增加顱內壓。

3.3.5尿潴留或排便困難 導尿管阻塞、尿潴留可以增加腹壓, 或患者用力排便等均可使ICP 升高。因此, 須保持導尿管通暢, 避免導尿管扭曲、受壓、打折。告知患者在排便時呼氣, 便秘時給予腹部按摩, 必要時用開塞露通便, 以防ICP升高。

4 并發(fā)癥的觀察和防治

4.1感染 隨著顱內壓監(jiān)測探頭放置時間的延長, 感染的機會也逐漸增多。在預防感染方面, 應合理使用抗生素, 還應做好監(jiān)測系統(tǒng)的護理。拔管時要注意探頭的完整性, 在確定監(jiān)護探頭的完整性外, 還要常規(guī)將探頭進行培養(yǎng), 以免漏診感染, 延誤治療。關于拔管時間, 本組患者中20例在1～7 d, 4例在3～7 d拔管, 未發(fā)生感染, 主要是強調做好日常護理外,與Codman顱內壓監(jiān)護系統(tǒng)光纖經過皮下隧道穿出有關。

4.2出血 出血發(fā)生率較低, 但為嚴重的致命性并發(fā)癥, 與凝血機制障礙或監(jiān)測系統(tǒng)安置時多次穿刺有關。直接創(chuàng)傷出血可發(fā)生在腦室內或腦實質內, 由腦脊液引流過度所致的出血主要為硬腦膜下出血。如患者存在凝血功能異常, 在手術前應先行糾正。在手術室安裝傳感器時, 應避免反復穿刺,并應防止腦脊液引流過快或將顱內壓降至不合理的低水平,從而加重患者顱內出血。

4.3腦實質損傷 主要由穿刺方向失誤或監(jiān)測探頭放入過深引起, 最常發(fā)生在腦室穿刺患者。醫(yī)生應提高穿刺水平,限制穿刺次數和置管深度, 并及時尋找穿刺不成功的原因或更換其他監(jiān)測方法。

綜上所述, 持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測作為“早期報警系統(tǒng)”,有助于準確及時判斷病情變化, 及時指導醫(yī)生盡早采取有效治療措施, 改善了患者的預后, 降低了患者的病死率和致殘率, 從而有效提高顱腦創(chuàng)傷開顱術后患者的搶救成功率和治愈率。

［1］ Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition.Pediatr Crit Care Med, 2012, 13(1):83.

［2］ 中國醫(yī)師協會神經外科醫(yī)師分會, 中國神經創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識.中華神經外科雜志, 2011, 27(10):1073-1074.

［3］ 施棟良, 董吉榮, 蔡學見, 等.術中顱內壓監(jiān)測在治療重型顱腦創(chuàng)傷中的應用.中華神經外科雜志, 2012, 28(2):116-118.

［4］ 吳雪海, 胡錦, 高亮, 等.重癥神經外科患者的顱內壓監(jiān)測指征與規(guī)范化治療.中華急診醫(yī)學雜志, 2013, 12(22):1321-1323.

［5］ 蘭巍, 鄭理瀚, 劉遠安, 等.急性重型顱腦損傷術中急性腦膨出22例分析.疑難病雜志, 2006, 5(2):136.

2014-06-26］

215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院/江蘇大學附屬昆山醫(yī)院(戴碧蘭 樊小鵬 宋娟)

樊小鵬