計雪梅

胃腸道間質瘤伴淋巴結轉移臨床病理觀察

計雪梅

目的對胃腸道間質瘤(GIST)伴淋巴結轉移的病理特征進行觀察研究。方法16例GIST伴淋巴結轉移患者進行免疫組化標記和形態(tài)觀察, 分析其臨床資料, 并結合相關醫(yī)學文獻進行病理分析。結果GIST發(fā)生在胃部7例, 在小腸9例。肉眼觀察病灶均是黏膜下的結節(jié)狀物, 魚肉質地, 體積相對比較大；顯微鏡下瘤體組織是上皮樣細胞與梭形細胞的混合型, 核分裂象超過10個/50 HPF, 顯示大片壞死。免疫組化結果為CD117均(+)。結論胃腸間質瘤伴隨淋巴轉移的情況較為少見, 且臨床中病理特征顯示為核分裂象高與大片壞死等特征, 臨床中應加強該特征的分析, 提高整體診斷效果。

胃腸道間質瘤；淋巴結轉移；病理學特征

胃腸道間質瘤(GIST)是一種發(fā)生在胃腸道間葉組織的腫瘤, 目前認為該種腫瘤的惡變率較高, 在20%～30%之間［1］,而且較易出現(xiàn)癌細胞轉移, 臨床中胃腸道間質瘤常見的轉移方式為腹部內直接播散和經(jīng)血行轉移到肝臟, 發(fā)生淋巴結轉移并不多見, 且在國內的研究中偶爾出現(xiàn)報道［2,3］, 其生物學特征比較復雜, 采取傳統(tǒng)的良惡性方法很難區(qū)分, 為了進一步的降低該病的發(fā)生和提高臨床診斷效率, 本研究具體對16例GIST伴淋巴結轉移患者的病理學資料進行分析, 以總結其病理特征, 為判斷此類患者的預后和制定有效的治療方案提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組所選16例GIST伴隨淋巴轉移患者中男10例, 女6例, 年齡45～67歲, 平均年齡(56±3)歲。7例男性患者及3例女性患者在1個月之前無明顯的誘因出現(xiàn)上腹不適, 并且呈現(xiàn)間斷性的發(fā)作, 常常伴有腹脹和噯氣以及燒心與反酸等癥狀, 出現(xiàn)有黑色軟便2次。胃鏡檢查顯示胃出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍, 伴有淺表性糜爛性胃炎。3例女性患者和3例男性患者由于轉移性右下腹痛1個月左右, 且再發(fā)1 d,因急性闌尾炎而入院, 腹部出現(xiàn)劇烈的疼痛, 呈現(xiàn)陣發(fā)性絞痛, 且以臍周為重, 改變體位之后無任何的緩解。

1.2方法 用4%的中性甲醛液將腫瘤物固定, 石蠟包埋,切為4 μm切片, HE染色。免疫組化采用SP法進行染色, 染色步驟按說明書進行。CD117、DOG1、CD34、S-100及actin均是中杉金橋生物技術有限公司提供。一抗稀釋度為1:100,用PBS代替一抗做陽性對照, 以已知陽性片做陽性對照。

1.3結果判斷 CD117是胞膜或胞漿著色, DOG1、CD34、S-100、actin均是胞質著色。

2 結果

2.1巨檢結果 9例小腸間質瘤者, 瘤體在小腸壁的黏膜下或肌層, 體積最大為14 cm×10 cm×9 cm, 最小為8 cm×8 cm×6 cm, 邊界清晰, 無包膜, 淺表有潰瘍, 切面呈灰白色或灰紅色, 質地細膩, 偏韌, 浸潤肌層。近端腸管呈擴張狀。7例胃間質瘤者, 病灶在近胃賁門的后方或胃竇區(qū), 瘤體體積最大為15 cm×12 cm×9 cm, 最小為6 cm×3 cm×3 cm, 黏膜表面有潰瘍, 胃小彎側可見數(shù)個腫大淋巴結。

2.2鏡檢結果 小腸間質瘤鏡下呈上皮樣細胞和梭形細胞混合樣, 瘤細胞可見柵欄狀、交叉束狀, 巢片狀排列, 見圖1。核分裂象為20個/50 HPF, 顯示大片壞死, 但無明顯的異型性細胞, 腸周淋巴結(10/16)可見腫瘤細胞轉移。胃間質瘤鏡下也呈上皮樣細胞和梭形細胞混合樣, 瘤細胞呈交叉狀, 巢片狀排列, 核分裂象為15個/50 HPF, 有明顯的異型性細胞,部分表現(xiàn)為異常巨細胞, 大片壞死。腸周淋巴結(1/16)可見腫瘤細胞轉移。

圖1 上皮樣細胞排列成巢片狀

2.3免疫組化結果 16例患者CD117均(+), 見圖2。14例患者DOG1均(+)、S-100與actin(-), 5例小腸及3例胃間質瘤CD34(+), 見圖3。2例小腸及2例胃間質瘤CD34(-), 2例小腸及2例胃間質瘤灶狀CD34(+)。

圖2 CD117彌漫陽性, 陽性定位于胞膜或胞漿 SP法

圖3 CD34彌漫陽性, 陽性定位于胞漿 SP法

2.4臨床病理診斷 16例患者均為GIST, 9例伴腸周淋巴結轉移, 7例伴胃淋巴結轉移。

3 討論

胃腸道間質瘤是消化道中的常見疾病之一, 其組織學顯示為富于梭形細胞和上皮樣細胞或者二者混合型, 臨床中胃腸道間質瘤的生物學行為也比較復雜, 且具有多向分化的潛能, 對于該病不能夠簡單的進行良性和惡性劃分, 重視其潛在的惡性, 因此, 準確的判斷胃腸道間質瘤的生物學行為是醫(yī)師們關注的重點。胃腸道間質瘤患者常常存在有淋巴結轉移的情況, 進一步提示腫瘤的大小和核分裂象并不能夠準確的判斷腫瘤的惡性程度, 隨著臨床中人們對該病的研究, 肉眼播散和鏡下播散以及原位的形態(tài)學指標與腫瘤性壞死等均可以納入淋巴結轉移的判斷指標。

臨床較少見伴隨淋巴結轉移的GIST病例。Tashiro等研究中, 僅有1.1% (2/177)GIST患者伴淋巴結轉移。本組在2007年7月～2013年7年間也僅有16例。許多文獻顯示, 肝、小腸及胃都是GIST轉移的重點部位。尤其是小腸的GIST多在腸黏膜下, 腫瘤體積較小癥狀不明顯, 因此早期不易于診斷。目前, 小腸檢查應用的膠囊內鏡只能觀察到黏膜面積較大的潰瘍或者隆起病變, 不能顯示病灶全貌, 對腸外的情況更無法查探。導致小腸早期GIST病情繼續(xù)發(fā)展, 出現(xiàn)淋巴結轉移的幾率相對更高。胃部內鏡觀察清楚, 易于診斷, 胃間質瘤相對更易于早期診斷, 出現(xiàn)淋巴轉移的幾率相對小腸低一些。

文獻也報道, 出現(xiàn)淋巴結轉移的GIST者, 其瘤體直徑最大可達15 cm, 核分裂象最多為75個/50 HPF［4］。石素勝等研究指出, GIST核分裂象超過10個/50 HPF, 其壞死率高,且惡性度較高, 易出現(xiàn)轉移。本組16例患者病理學特征相似,核分裂象均超過10個/50 HPF。Singer 等研究提出, 對比梭形細胞型, 上皮細胞型以及混合型的GIST預后更差。鏡檢下,本組腫瘤組織均為混合型, 均有大片壞死, 這提示, 混合型并伴有大片壞死的GIST出現(xiàn)淋巴轉移的機會更大, 所以臨床可根據(jù)此病理學特征及早診斷、治療GIST伴淋巴結轉移。

目前, 國內外文獻報道中關于GIST淋巴結轉移患者的基因突變檢測數(shù)據(jù)不多, 且多為C-kit第11外顯子突變［5］。臨床研究顯示, 16例患者發(fā)生淋巴結轉移的胃腸道間質瘤患者其C-kit基因突變檢測分析, 4例無任何的突變, 4例患者C-kit基因第9因子外顯子突變, 同時, 伴有淋巴結轉移的胃腸道間質瘤患者發(fā)現(xiàn)其第11號外顯子段的氨基酸出現(xiàn)明顯的缺失, 但是氨基酸讀碼尚未發(fā)生改變。臨床中對于伴淋巴結轉移的胃腸道間質瘤患者其C-kit基因變異報道并不多,且基因突變的位點和模式依然需要臨床中大型臨床研究證實［6］。同時, 臨床中是否能夠結合淋巴結轉移和基因突變狀態(tài)作為胃腸道間質瘤患者預后和臨床治療, 依然需要進一步的深入了解, 從而提高該病的診斷符合率。

總之, 淋巴結轉移在GIST中極為罕見, 但對于手術中發(fā)現(xiàn)病變淋巴結要進行必要清掃。雖然沒有證據(jù)表明淋巴結在GIST病程中屬于晚期病變, 但淋巴結轉移提示腫瘤具有高度侵襲性。

［1］ 王星輝, 劉翠云.伴淋巴結轉移的胃腸間質瘤2例臨床病理觀察.診斷病理學雜志, 2012, 19(5):361-363.

［2］ Sato T , Kanda T , Nishikura K , et al .Two cases of gastrointestinal stromal tumor of the stomach with lymphnode metastasis.Hepatogastroenterology, 2007, 54(76):1057-1060.

［3］ 孔梅, 王艷麗, 許林杰, 等.小腸的惡性胃腸道間質瘤伴淋巴結轉移病理分析.中華病理學雜志, 2009, 38(9):617-620.

［4］ 譚婉燕, 朱良如.37例小腸惡性間質瘤的臨床診治分析.胃腸病學和肝病學雜志, 2009, 18(4):363-365.

［5］ 馮秋生, 李怡紅.胃腸間質瘤38例的臨床特點及治療分析.中國基層醫(yī)藥, 2010, 17(13):1820-1821.

［6］ 秦嶺, 李榮, 張軍一, 等.胃腸間質瘤相關基因表達及突變的研究.臨床腫瘤學雜志, 2012, 17(10):874-879.

2014-06-04］

215633 張家港廣和中西醫(yī)結合醫(yī)院病理科