張摯 張義軒 馬傳根

兩種方法在上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果研究

張摯 張義軒 馬傳根

目的 評價(jià)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯的應(yīng)用效果。方法 選擇本院收治的92例擬行上肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為對照組和觀察組, 每組各46例, 對照組采取傳統(tǒng)解剖定位穿刺下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 觀察組采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 對兩組患者的麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥發(fā)生率及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)的阻滯效果進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組盡管麻醉完成時(shí)間較對照組長, 阻滯起效時(shí)間、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更加直觀、無創(chuàng), 較傳統(tǒng)的阻滯方法阻滯效果優(yōu)越, 且安全性好。

傳統(tǒng)解剖定位；超聲引導(dǎo)；上肢手術(shù)；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉主要應(yīng)用于上肢手術(shù), 而在臂叢神經(jīng)阻滯過程中, 局麻藥在臂叢神經(jīng)周圍獲得有效的擴(kuò)散是阻滯成功的重要保證。傳統(tǒng)的阻滯方法盡管操作簡便, 但術(shù)前因麻醉醫(yī)師操作水平及手術(shù)患者個(gè)體情況的差異, 且作為一種盲探式操作, 容易對神經(jīng)造成損傷并可能導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全［1］。目前超聲引導(dǎo)技術(shù)因直觀、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛, 而河南大學(xué)淮河醫(yī)院從2010年6月起, 對92例上肢手術(shù)患者分別采取傳統(tǒng)解剖定位及超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯, 并對麻醉效果進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2010年6月～2013年6月92例擬行上肢手術(shù)的患者, ASA Ⅰ～Ⅱ級, 按照隨機(jī)對照原則分為對照組和觀察組, 每組各46例, 其中對照組男26例,女20例, 年齡21～72歲, 平均年齡(41.6±5.3)歲, 體質(zhì)量51～86 kg, 平均體質(zhì)量為(63.7±9.6)kg；觀察組男28例,女18例, 年齡20～73歲, 平均年齡(41.9±6.2)歲, 體質(zhì)量49～91 kg, 平均體質(zhì)量為(62.5±11.2)kg；全部患者均局麻藥物過敏史。兩組患者在性別、平均年齡、體質(zhì)量及其他一般資料上無顯著性差異, 具有可比性(P＞0.05)。全部患者或家屬均知情同意并簽署了由本院倫理委員會(huì)制定的知情同意書。

1.2方法 92例患者均在麻醉前0.5 h予以0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射, 術(shù)前對患者進(jìn)行心電圖、血壓及血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測。術(shù)中患者采取去枕平臥體位, 頭部向健側(cè)肢體偏, 角度約為30°?；紓?cè)肢體向軀體貼緊, 對肌間溝路徑進(jìn)行標(biāo)注, 對患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。其中對照組患者在麻醉前, 麻醉師可將前、中斜角肌間隙分清后, 持針在C6水平垂直向皮膚內(nèi)刺入, 并逐漸往腳側(cè)推進(jìn),直至出現(xiàn)異物感或觸到突觸, 將枕頭固定, 回抽并觀察回抽液中是否存在血液或腦脊液, 若無時(shí)可予以0.375%羅哌卡因及1%利多卡因混合液15～25 ml。觀察組患者采用超聲儀(美國TERASON公司提供)進(jìn)行定位, 超聲探頭頻率設(shè)定為8～12 MHz,在對操作區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾后, 將超聲膠涂在超聲探頭上, 并將探頭置入無菌封套內(nèi), 并對探頭的角度及掃描深度進(jìn)行調(diào)整, 從而使臂叢神經(jīng)縱、橫切面圖更加清晰直觀。超聲探頭上耦合劑要涂抹均勻, 且要避免在超聲探討耦合面與穿刺點(diǎn)皮膚間無空氣, 從而能夠保證超聲圖像的清晰度。在超聲探頭外側(cè)1 cm處采用7號針沿探頭長軸緩慢進(jìn)針, 在穿刺過程中, 通過觀察進(jìn)針的動(dòng)態(tài)變化而對穿刺針的角度及深度進(jìn)行調(diào)整, 直至到達(dá)目標(biāo)神經(jīng), 在臂叢神經(jīng)周圍將15～25 ml 0.375%羅哌卡因及1%利多卡因混合液分次少量注入, 并對其擴(kuò)散及分布情況進(jìn)行觀察, 直至為目標(biāo)神經(jīng)被局麻藥物包裹。針對兩組患者術(shù)中的疼痛程度予以0.1 g芬太尼及2 mg咪達(dá)唑侖靜脈注射。對兩組患者麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果(采用疼痛視覺模擬評分)及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行觀察并記錄, 并對尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)支配區(qū)域痛覺阻滯效果采用針刺評價(jià)法進(jìn)行測定。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn) 視覺模擬評分(VAS)［2］：0分為無痛, 10分為無法忍受的劇痛。痛覺阻滯效果評價(jià)：阻滯失?。和从X無變化；阻滯不全：痛覺減小但仍明顯；阻滯完全：無痛覺［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,兩組患者的麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果采取組間分析t檢驗(yàn), 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)的阻滯效果采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組的麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間及VAS評分分別為(6.5±2.1)min, (5.5±2.9)min, (4.0±0.9)分, 觀察組的分別為(10.3±3.2)min, (3.1±2.2)min, (2.2±0.3)分, 可見,觀察組盡管麻醉完成時(shí)間較對照組長, 但阻滯起效時(shí)間及VAS評分顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并發(fā)癥：對照組3例血管被刺破, 3例出現(xiàn)呼吸困難, 并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%, 觀察組無并發(fā)癥, 可見, 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.42, P＜0.05)。而觀察組尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于對照組(χ2=3.90, P＜0.05), 而橈神經(jīng)和正中神經(jīng)阻滯效果無顯著性差異, 見表1。

表1兩組患者的阻滯情況

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯簡便, 費(fèi)用較小, 并對患者的生理功能影響甚微, 但傳統(tǒng)的阻滯方式主要通過針刺異感法進(jìn)行定位,這種定位技術(shù)要求操作技術(shù)水平較高, 且對神經(jīng)緊張及配合不佳的患者無法使用, 通常在穿刺過程中可引起臂叢神經(jīng)受損、出血及血腫, 并在一定程度上影響了阻滯的效果［4］。

而超聲引導(dǎo)下穿刺能夠?qū)Υ┐滩课坏募∪?、血管及神?jīng)進(jìn)行更加直觀的了解, 通過準(zhǔn)確的定位能夠合理的進(jìn)針, 并能對穿刺針的角度及深度進(jìn)行調(diào)整, 同時(shí)能夠?qū)致樗幬镌谀繕?biāo)神經(jīng)的擴(kuò)展情況進(jìn)行觀察, 使局麻藥物完全將目標(biāo)神經(jīng)包裹, 從而能夠達(dá)到麻醉藥物用量少, 麻醉阻滯起效時(shí)間短,且鎮(zhèn)痛效果好及阻滯成功率高, 并使并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降, 提高了阻滯麻醉的安全性。但在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯過程中, 因局麻藥物的擴(kuò)散, 在10～20 s后圖像上局麻藥物可能不再顯示［5］, 且神經(jīng)分支間因存在纖維膈, 因此, 不能再一個(gè)點(diǎn)上注射全量, 對穿刺針的角度及深度進(jìn)行調(diào)整后,在到達(dá)另一個(gè)局麻藥物擴(kuò)散不到的神經(jīng), 再予以局麻藥物注射, 直至局麻藥物完全包裹目標(biāo)神經(jīng)為止。本文研究中, 觀察組盡管麻醉完成時(shí)間較對照組長, 阻滯起效時(shí)間、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更加直觀、無創(chuàng), 較傳統(tǒng)的阻滯方法阻滯效果優(yōu)越, 且安全性好。

［1］ 張媛,斯妍娜,程浩, 等.超聲引導(dǎo)喙突處鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯與逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的比較.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(8):775-777.

［2］ 莫志偉.舒芬太尼對左旋布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響.廣東醫(yī)學(xué), 2010,31(20):2713-2714.

［3］ 陳學(xué)麗,張曉奕,張華, 等.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2011,27(8):775-776

［4］ 傅志海,徐文娟,王小虎, 等.不同注射點(diǎn)對超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 53(6): 25-28.

［5］ 蔣京京,何星穎,石學(xué)銀, 等.超聲引導(dǎo)鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012,28(4):381-383.

475000 開封, 河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科

馬傳根