吳蘇武 趙淑燦 郭湖坤 李智業(yè) 王蓓 陳偉宏 陳紀平

靜脈鎮(zhèn)靜聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療慢性阻塞性肺疾病急性加重

吳蘇武 趙淑燦 郭湖坤 李智業(yè) 王蓓 陳偉宏 陳紀平

目的 探討靜脈鎮(zhèn)靜對改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期( AECOPD) 躁動患者纖維支氣管鏡(纖支鏡)吸痰治療效果的影響。方法 67例伴有躁動的 AECOPD患者隨機分為觀察組34例和對照組33例, 觀察組給予靜脈鎮(zhèn)靜治療, 目標Ramsay評分為2, 兩組其他治療相同。結(jié)果 觀察組 、對照組的氣管插管率分別為23.5%和69.7% , 兩組氣管插管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) ；觀察組住ICU 時間、住院時間分別為(7± 5) d、( 11± 7) d, 對照組住ICU 時間、住院時間分別為(11± 6) d、( 15± 8) d, 觀察組的住ICU 時間及住院時間均比對照組明顯縮短(P＜0.05) 。治療后28 d, 觀察組、對照組分別有2例、10例患者死亡, 病死率分別為5.9%、30.3%;病死率明顯低于對照組(P＜0.01) 。結(jié)論靜脈鎮(zhèn)靜可以提高 AECOPD伴躁動患者治療成功率, 減少氣管插管率, 降低患者病死率, 改善患者預(yù)后。

靜脈；鎮(zhèn)靜；纖支鏡；慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；預(yù)后

隨著社會的進步, 環(huán)境污染問題越來越嚴重, 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率及死亡率也逐年增高, 已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題, 有害氣體或有害顆粒介導(dǎo)的氣道炎癥在的發(fā)病中起了重要作用［1］?；颊呖赡苡捎诟鞣N原因?qū)е略摬〉募毙园l(fā)作, 其中最常見的原因為感染,當患者急性發(fā)作時, 患者咳痰, 喘等癥狀明顯加重, 同時可伴有相關(guān)炎癥反應(yīng), 如發(fā)熱等, 這時需要對患者的基礎(chǔ)常規(guī)用藥進行調(diào)整, 盡快排出痰液, 恢復(fù)氣道通暢, 改善肺功能是治療急性發(fā)作期的關(guān)鍵, 但常規(guī)的抗感染, 解除呼吸道痙攣, 止咳祛痰等對癥支持治療對急性發(fā)作期的患者療效不明顯, 近年來纖維支氣管鏡的適用范圍越來越廣泛, 有學(xué)者認為纖維支氣管鏡在治療COPD 疾病中具有一定的實用意義 ,但既往纖支鏡檢查、治療多應(yīng)用口服藥物, 患者依從性較差。本研究對AECOPD 躁動患者進行纖支鏡治療時應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜, 取得理想效果, 現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011 年1月～2013年6月期間在本院ICU住院的67例 AECOPD并躁動患者, 其中男性患者45 例,女性患者22 例, 年齡 36～86歲, 中位年齡66歲。 納入標準:患者表現(xiàn)出下列癥狀: 咳白色黏液痰或膿痰; 聽診有哮鳴音;線胸片提示肺不張或肺部浸潤影;躁動Ramsay 評分1 分。排除標準: ①呼吸、心跳驟停; ②需即刻氣管插管; ③心源性休克, 收縮壓<90 mm Hg; ④急慢性氣道阻塞; ⑤慢性腎衰竭; ⑥昏迷( GCS<8分) ; ⑦有誤吸病史或誤吸風(fēng)險高。按照隨機數(shù)字表法, 對入組患者進行分組, 分為觀察組34例和對照組33例, 兩組患者在年齡、性別、病程長短等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性。

1.2治療方法 對兩組患者均常規(guī)給與抗生素減輕氣道炎癥止咳化痰等治療, 同時給予1～2 次/d纖維支氣管鏡下肺部吸痰及局部注射藥物治療, 呼吸頻率>35次和/或SPO2<90%的應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣, 觀察組和治療組分別有8例和7例須無創(chuàng)正壓通氣治療, 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。纖維支氣管鏡操作嚴格按照操作說明進行, 操作在心電監(jiān)護及血氧飽和度檢測下進行, 留取痰液送檢吸痰結(jié)束后, 將抗生素溶液注入病灶處, 在藥敏結(jié)果報告之前, 可經(jīng)驗性用藥,藥敏結(jié)果回報后, 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。鎮(zhèn)靜方案：觀察組早期給予靜脈鎮(zhèn)靜治療, 目標為輕度鎮(zhèn)靜, Ramsay 躁動鎮(zhèn)靜評分達到2 分水平, 給藥方式及劑量由ICU 醫(yī)師參考表1決定。醫(yī)護定期評價鎮(zhèn)靜水平, 按鎮(zhèn)靜目標調(diào)整用藥, 不再躁動則不予鎮(zhèn)靜劑。對照組于纖支鏡治療前予安定5 mg鎮(zhèn)靜。3 d、7 d、28 d后觀察治療效果 。

表1鎮(zhèn)靜治療用藥方案

1.3觀察內(nèi)容 觀察兩組患者預(yù)后情況, 比較兩組患者氣管插管率、住ICU 時間、住院時間、28 d 病死率, 記錄鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 9.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 兩組間的采用配對t檢驗; 計數(shù)資料采用χ2檢驗, 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中, 觀察組須行氣管插管8例( 23.5%) , 其中7例是由于血氣指標惡化, 1 例昏迷不能咳痰; 對照組須行氣管插管23 例( 69.7%) , 兩組氣管插管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01) 。無患者呼吸抑制, 出現(xiàn)低血壓4例(11.8%), 適當補液后糾正。鎮(zhèn)靜不足2例( 5.9%) , 鎮(zhèn)靜超過Ramsay 評分2 分3 例( 8.8%) , 經(jīng)調(diào)整均達鎮(zhèn)靜目標。觀察組住ICU 時間、住院時間分別為(7± 5) d、( 11± 7) d, 對照組住ICU 時間、住院時間分別為(11± 6) d、( 15± 8) d, 觀察組的住ICU時間及住院時間均比對照組明顯縮短(P＜0.05) 。治療后28 d,觀察組、對照組分別有2例、10例患者死亡, 病死率分別為5.9%、30.3%;觀察組病死率明顯低于對照組(P＜0.01) 。

3 討論

在ICU 中, 大約70% 患者存在焦慮和躁動, 因缺氧以及肺性腦病呼吸衰竭入住ICU 患者躁動更為普遍。AECOPD躁動的主要發(fā)病機制是高碳酸血癥和低氧血癥所引起的一系列病理生理改變, 導(dǎo)致神經(jīng)精神功能障礙［2］。因此, 降低血二氧化碳分壓和提高血氧含量是治療的關(guān)鍵。肺部感染是AECOPD最常見的誘因, 而痰液引流、呼吸道通暢是治療成功與否的關(guān)健因素之一, 患者常常有較多的分泌物且難以排出, 粘稠的分泌物常常是機械通氣的指征, 也是影響肺部感染的重要因素［3］。針對這一特點, 作者主動地應(yīng)用經(jīng)纖支鏡吸痰, 一方面了解氣道的情況, 同時取深部分泌物行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗, 使臨床能合理、正確地使用抗生素;另一方面,定時清除呼吸道分泌物, 對保持呼吸道通暢、控制肺感染、減少機械通氣時間等有重要意義［1］。但臨床醫(yī)師由于擔(dān)心鎮(zhèn)靜藥物的呼吸抑制、舌后墜、CO2潴留、低血壓等并發(fā)癥以及由此可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛, 很少給予鎮(zhèn)靜治療。本研究結(jié)果提示, 早期應(yīng)用輕度鎮(zhèn)靜消除患者躁動和恐懼, 可改善患者依從性, 提高纖支鏡治療成功率, 對照組因患者躁動多數(shù)難以配合纖支鏡治療, 很多病例治療被迫中斷。以Ramsay評分2 分輕度鎮(zhèn)靜為目標, 可避免嚴重不良反應(yīng), 提高了呼吸衰竭伴躁動患者的搶救成功率, 改善預(yù)后, 因采取的是輕度鎮(zhèn)靜, 且醫(yī)護嚴密觀察, 避免過度鎮(zhèn)靜呼吸抑制, 雖出現(xiàn)低血壓4例, 但適當補液后能糾正。醫(yī)院內(nèi)感染特別是呼吸機相關(guān)性肺炎降低, 是病死率下降的主要原因。本研究顯示觀察組28 d 病死率為5.9%, 明顯低于對照組30.3%。結(jié)果提示輕度鎮(zhèn)靜不僅提高治療成功率, 還能有效減少患者病死率,這可能與鎮(zhèn)靜后提高患者纖支鏡治療的依從性, 并能降低患者氧耗、減少炎性介質(zhì)釋放, 消除了上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸等有創(chuàng)通氣發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的機制有關(guān)［4,5］。

綜上所述, 早期實施Ramsay 評分為2 的輕度目標鎮(zhèn)靜,結(jié)合纖支鏡治療, 可以提高AECOPD 伴躁動患者治療成功率,減少氣管插管率, 降低患者病死率, 改善患者預(yù)后。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南( 2007 年修訂版) .中華內(nèi)科雜志, 2007,46(3): 254-261.

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Intravenous sedation combined fiberoptic bronchoscopic sputum aspiration therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

WU Su-wu, ZHAO Shu-can, GUO Hu-kun, et al

Department of Critical Care Medicine, Shantou Central Hospital, Shantou 515031, China

ObjectiveTo explore the value of intravenous sedation combined fiberoptic bronchoscopic sputum aspiration in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) patients with restlessness.Methods67 cases of AECOPD patients with restlessness were randomly divided into observation group (n=34) and control group (n=33).The observation group was given intravenous sedation ,with target Ramsay score of 2 .other treatments were same.ResultsThe endotracheal intubation rate of the observation group and the control group were 23.5% and 69.7% respectively.there was statistically significant difference between the two groups (P<0 01) .The ICU stay and hospital stay of the observation group were (7±5) ds, (11±7) ds, and (11±6) ds, (15±8) ds for the control group.The front group was significantly shorter than the latter group on ICU stay and hospital stay (P<0.05).After treatment for 28 ds, 2 cases of the observation group died and 10 cases died in the control group , the mortality was 5.9% , 30.3% respectively.the mortality of the observation group was significantly lower than the control group (P<0.01).ConclusionFor the AECOPD patients with restlessness, intravenous sedation may improve the treatment success rate, reduce the endotracheal intubation rate and the mortality , and improve their outcomes.

Intravenous sedation；Bronchoscopy ；Chronic obstructive pulmonary disease；Acute exacerbation ；Prognosis

515031 汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科