胡玲

無肝素體外膜肺氧合治療體外循環(huán)術(shù)后心源性休克的臨床研究

胡玲

目的 研究對體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)心源性休克的患者實施無肝素體外膜肺氧合 (ECMO)的臨床效果。方法 行體外循環(huán)術(shù)的患者中選取 58 例術(shù)后心源性休克病例 , 其中 25 例為冠心病 , 10 例瓣膜病 , 8 例先天性心臟病 , 6 例擴張性心肌病 , 3 例大血管疾病 , 2 例冠心病伴瓣膜病 , 4 例其他病種 , 對所有患者實施無肝素 ECMO 輔助治療 , 觀察包括脫機率、生存率、并發(fā)癥情況等在內(nèi)的治療效果。結(jié)果 ECMO輔助時間為 8～335 h, 平均時間 (84.8±75.6)h, 其中 20 例未脫機死亡 (34.48%), 38 例脫機 (65.52%), 18 例脫機后死亡 , 20 例脫機后生存 (34.48%)。結(jié)論 無肝素 ECMO 可為體外循環(huán)術(shù)后心源性休克患者提供有效的循環(huán)輔助支持。

體外肺膜氧合 ；體外循環(huán)術(shù) ；并發(fā)癥 ；心源性休克 ；輔助治療

ECMO是指于患者胸腔的外血管進行長時間插管操作的體外心肺支持技術(shù)［1］, 自上世紀 70 年代首次成功以來 , 在短短的幾十年應用時間中 , 已取得一定實效 , 尤其在心、肺功能支持上 , 展現(xiàn)出令人鼓舞的臨床效果［2］。本次試驗為研究對體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)心源性休克患者實施無肝素ECMO的臨床效果 , 從 2011 年 1 月 ～2014 年 1 月在本院進行體外循環(huán)術(shù)的患者中選取 58 例術(shù)后心源性休克病例 , 對所有患者實施 ECMO 輔助治療 , 觀察包括脫機率、生存率、并發(fā)癥情況等在內(nèi)的治療效果 , 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從 2011 年 1 月 ～2014 年 1 月在本院進行體外循環(huán)術(shù)的患者中選取 58 例術(shù)后心源性休克病例 , 其中 25例為冠心病 , 10 例瓣膜病 , 8 例先天性心臟病 , 6 例擴張性心肌病 , 3 例大血管疾病 , 2 例冠心病伴瓣膜病 , 4 例其他病種 ,其中男 44 例 , 女 14 例 , 年齡 0.9～77 歲 , 平均年齡 (47.2±16.7)歲 , 54 例為成人患者 , 其余 4 例為未滿 15 歲的兒童患者 , 體重在 6.8～96 kg 間 , 平均體重 (69.6±22.7)kg。

1. 2 方法 58 例患者均采取美敦力離心泵與 Carmeda 涂層的 ECMO 套包 (包括 CBIV97R、CB2503R 與 CB1Q91R)以及MAQUET2050 套包 , 通過靜脈 - 動脈 ECMO 方式 , 成人采取Carmeda 股動脈、靜脈插管 , 動脈 17 或 15F, 靜脈 23 或 21F構(gòu)建 ECMO 輔助結(jié)構(gòu) , 插管型號需根據(jù)患者體重預設輔助流量決定。34 例患者采取切開股動脈、靜脈進行直視下管 , 當中有 21 例患者同時設置遠端輸注管 , 另有 20 例患者采用經(jīng)皮膚穿刺插管 , 4 例兒童患者則經(jīng)右房 - 升主動脈插管構(gòu)建ECMO 輔助。34 例患者于手術(shù)室操作 , 其余 24 例于床旁操作。患者股動脈插管于遠端設置供血旁路以灌注下肢 , 靜脈輔助采用多巴胺與多巴酚丁胺 , 劑量均為 8 μg/(kg·min)及0.5 μg/(kg·min), 去甲腎上腺素等起到活化血管作用 , 出血過多的患處采用無肝素維持活化凝血 (ATC)2.5～3 min, 血溫控制于 37℃左右 , 流量根據(jù)患者體征與血氣分析進行調(diào)整。

當患者清醒后 , 給予芬太尼或咪唑安定等鎮(zhèn)靜劑進行靜脈泵入 , 并定期觀測患者神經(jīng)系統(tǒng)。ECMO 輔助治療期間應給予患者呼吸機進行呼吸輔助 , 并根據(jù)患者血氣分析情況設置機械參數(shù) , 如果患者恢復良好肺功能 , 可適當停止給予鎮(zhèn)靜 , 并拔出插管。每日需對所有患者實施超聲心動檢測 , 評價心功能 , 并判定患者是否可以脫機。

1. 3 觀察指標 對本院 58 例體外循環(huán)術(shù)后心源休克病例實施無肝素 ECMO 輔助治療 , 其中 25 例為冠心病 , 10 例瓣膜病 , 8 例先天性心臟病 , 6 例擴張性心肌病 , 3 例大血管疾病 , 2 例冠心病伴瓣膜病 , 4 例其他病種。觀察所有患者包括脫機率、生存率、并發(fā)癥情況等在內(nèi)的治療效果 , 以此分析無肝素EMCO的臨床效果。

1. 4 統(tǒng)計學方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用 SPSS12.0 軟件進行統(tǒng)計學分析 , 計量資料用均數(shù) ± 標準差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗 , 計數(shù)資料以率 (%)表示 , 采用χ2檢驗 , P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 ECMO 結(jié)果 ECMO 輔助時間為 8～335 h, 平均輔助時間 (84.8±75.6)h, 其中 20 例未脫機死亡 (34.48%), 38 例脫機(65.52%), 18 例脫機后死亡 , 20 例脫機后生存 (34.48%)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 58 例患者 ECMO 循環(huán)輔助治療結(jié)果［n (%)］

2. 2 ECMO 影響因素分析 將所有患者分為死亡組 (38 例 )與生存組 (20 例 ), 分析兩組相關臨床治療 , 研究中顯示兩組患者在年齡、性別、體重等一般資料中差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05), 而 死 亡 組 ECMO 與 ECC 時 間 顯 著 小 于生 存 組(P＜0.05), 同時死亡組肝腎衰竭率為 50%(19/38), 生存組為 5% (1/20), 差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2. 3 并發(fā)癥情況 ECMO 輔助期間并發(fā)癥主要有腎功能不全、下肢缺血、局部傷口不愈等 , 其中 26 例患者存在腎功能不全并發(fā)癥 , 5 例為一過性 , 21 例需進行血液透析 , 其中14 例于 ECMO 安裝前進行 , 7 例于安裝后進行。另有 7 例患者存在下肢缺血并發(fā)癥 , 均發(fā)生于插管切開后 , 在另一側(cè)插管或是遠端插管后有所緩解。另有4例發(fā)生溶血等。

于 ECMO 輔助前設置 15 例 IABP, ECMO 脫機后 3 例進行 IABP 輔助 , 有 4 例患者于 ECMO 安裝后產(chǎn)生左心射血建設 ,通過超聲圖檢測顯示需要進行 IABP 輔助 , 2 例緩解 , 1 例無改善 , 未脫機 , 另 1 例脫機但因之后心力衰竭致死。

3 討論

本次研究表明通過 ECMO 輔助可有效為全身各器官提供血液供應 , 通過 ECMO 輔助后患者血漿乳酸可在短時間內(nèi)快速下降 , 并使血管活性藥物降低到安全范圍 , 使心臟可以獲得較好休息 , 為患者功能恢復取得時間。本次研究雖然有 67.47% 患者脫機 , 但生存率僅為 34.48%, 患者死亡分別與ECMO 設置前與設置期間感染、下肢缺血、急性腎衰、消化道出血、氧合器更換有關。目前西方國家已經(jīng)將 ECMO 視為急性心力衰竭的搶救措施 , 通過 ECMO 輔助治療后患者沒有神經(jīng)功能障礙 , 且其他器官有所恢復 , 但若仍然沒有緩解 ,則考慮心室輔助或移植心臟等下一步治療措施［3］。另外通過研究顯示 , 冠心病患者經(jīng) ECMO 的生存率最高 , 可能和冠心病患者在心肌血供重建之后 , 心功能可逐步恢復有關［4］。

ECMO 通常采用肝素抗凝 , 但由于較長期間的心肺轉(zhuǎn)流導致血凝功能紊亂 , 引發(fā)出血等早期 ECMO 并發(fā)癥［5］, 因此本次研究采取無肝素抗凝 , 針對患者出血原因 , 采取魚精蛋白100 mg+5% 濃度的葡萄糖通過 10 ml/h 的靜脈泵入 , 及新鮮血制品與止血藥物進行持續(xù)激活凝血 (ACT), 維持在 2.5～3 min 左右［6］, 有效減少患者出血癥狀。

總之 , 無肝素 ECMO 可有效為體外循環(huán)術(shù)后心源休克患者提供有效的循環(huán)輔助支持 , 值得推廣。

［1］郭曉綱 , 程衛(wèi)平 , 楊香平 , 等 .非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后血管麻痹綜合征 .中國體外循環(huán)雜志 , 2006, 4(1):52-54.

［2］龍村 , 馮正義 , 劉晉萍 , 等 .心臟術(shù)后體外膜式氧合器支持治療的臨床應用 .中國體外循環(huán)雜志 , 2005, 3(4):230-231.

［3］萬健 , 李國民 . 3796 例院內(nèi)心肺復蘇患者的回顧性分析 .中華急診醫(yī)學雜志 , 2005, 14(9):746-749.

［4］沈洪 , 現(xiàn)代心肺復蘇概念的辨析 .中華急診醫(yī)學雜志 , 2002, 11 (6): 365-366.

［5］李春盛 .目前心肺復蘇存在的問題及對策 .中華急診醫(yī)學雜志 , 2005, 14 (5):362-363.

［6］黑飛龍 , 龍村 . 體外膜肺氧合并發(fā)癥研究 .中國體外循環(huán)雜志 , 2005, 3(4):243.

2014-05-06］

473009 河南省南陽市中心醫(yī)院心血管外科