最近接診的一位男性患者給我留下了深刻印象。

患者姓張，51歲，北京郊區(qū)人。兩天前，老張感覺胸痛、背痛，同時(shí)伴有胸悶、乏力，但不發(fā)熱、不咳嗽，也沒有咯血及暈厥。

我了解到，老張患有高血壓病，長期抽煙，無外傷及藥物過敏史。以往的檢查提示：X線胸片正常，心電圖示ST-T改變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生疑診為“冠心病”，給予吸氧、硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸等治療，效果不佳，且胸痛胸悶越來越重。次日，老張轉(zhuǎn)來我院看急診，行急診冠狀動(dòng)脈造影、凝血五項(xiàng)等檢查，結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影未見異常，血清溶栓二聚體明顯升高。醫(yī)生考慮肺動(dòng)脈栓塞可能性大，建議到呼吸科進(jìn)一步診治。

我接診后，緊急進(jìn)行胸部CT、肺動(dòng)脈CT造影及雙下肢深淺靜脈超聲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈、下肢靜脈未見充盈缺損和血栓形成，而降主動(dòng)脈有所增寬，難以排除降主動(dòng)脈夾層。在和患者家屬溝通后，我建議再做一個(gè)主動(dòng)脈CT造影檢查，同時(shí)請心臟大血管外科專家會(huì)診。數(shù)小時(shí)后，老張被確診為主動(dòng)脈夾層。最終，由于診斷及時(shí)，施行了急診外科手術(shù)后，老張痊愈出院。

急性胸痛胸悶并非都是心梗

胸痛三聯(lián)癥是指以胸痛為主要表現(xiàn)的冠心病、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等疾病，這類疾病發(fā)病率高，起病急，病死率也相對較高，因此，及時(shí)診斷和干預(yù)非常重要。

臨床上經(jīng)常會(huì)遇到突發(fā)胸痛、胸悶的患者，接診醫(yī)生通常首先想到冠心病，如心絞痛、心肌梗死，給予心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖等一系列檢查，甚至行急診冠脈CTA檢查（CTA是一種血管成像技術(shù)，是觀察血管及腹腔器官內(nèi)部結(jié)構(gòu)的方法），結(jié)果卻未發(fā)現(xiàn)明顯異常，而此時(shí)離患者發(fā)病已有一段時(shí)間了，風(fēng)險(xiǎn)陡增。

其實(shí)，導(dǎo)致急性胸痛、胸悶的病因很多，除了常見的冠心病心絞痛、心肌梗死外，還有肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等，這些疾病癥狀相似，但治療方法廻異，如冠心病心肌梗死需緊急溶栓、支架植入，主動(dòng)脈夾層需緊急外科手術(shù)、支架植入，肺動(dòng)脈栓塞需緊急溶栓、抗凝等， 一旦延誤診斷，就可能耽誤寶貴的搶救時(shí)間，甚至造成患者死亡。

胸痛胸悶患者可“一站式三聯(lián)檢查”

胸痛胸悶患者往往輾轉(zhuǎn)就診于多個(gè)臨床科室，就診呼吸科時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)考慮“肺動(dòng)脈栓塞”，給予肺動(dòng)脈CTA、放射性核素肺通氣/灌注顯像、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑷芩ǘ垠w等檢查，若結(jié)果陰性，醫(yī)生可能建議患者去心內(nèi)科查查有無“冠心病”。心內(nèi)科可能給予心肌酶、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CTA等檢查，若結(jié)果出來未見明顯異常，又可能推薦患者去心外科查查主動(dòng)脈CTA，檢查有無主動(dòng)脈夾層等等。一路查下來不僅耗時(shí)長、痛苦大、費(fèi)用高，而且各種檢查本身也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，一些高端多層螺旋CT問世，使掃描速度進(jìn)一步加快，血管成像更加清晰。這些CT可以分別進(jìn)行傳統(tǒng)的頭部掃描、胸部掃描、腹部掃描，其更大的優(yōu)勢是，通過一次短時(shí)間掃描就可以完成冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈三聯(lián)檢查，即一站式大范圍血管CTA檢查，可以同時(shí)提供肺內(nèi)、縱隔及胸壁的病變情況，大大簡化了檢查流程，縮短了檢查時(shí)間，也減少了造影劑用量，方便了胸痛胸悶患者，尤其方便了急性胸痛胸悶患者。

另外，新型多層螺旋CT不僅能一站式對主動(dòng)脈夾層等進(jìn)行明確診斷，通過圖像重建，還可同時(shí)對其可能合并存在的動(dòng)脈病變進(jìn)行診斷分析，作為外科手術(shù)或介入手術(shù)的術(shù)前參考。

CT輻射劑量明顯降低

由于掃描層厚、掃描范圍大、部分需要獲得動(dòng)態(tài)圖像等原因，CT大血管檢查的射線劑量高于其它檢查。但一站式大范圍血管CTA檢查技術(shù)在進(jìn)行大范圍血管CT掃描時(shí)，不僅能明顯降低輻射劑量，同時(shí)也能獲得滿意的圖像質(zhì)量。

目前，國外已廣泛開展此項(xiàng)技術(shù)，國內(nèi)一些醫(yī)院也陸續(xù)開展了這項(xiàng)技術(shù)。

專家簡介

高元明，醫(yī)學(xué)博士，北京安貞醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師。近20年來一直從事呼吸內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作，擅長重癥肺心病的機(jī)械通氣治療，胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓、不名原因咳喘及發(fā)熱的診治。endprint