趙繼波，夏登云，李媛莉

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口075000）

先天性心臟病是臨床常見的心臟畸形，多需進(jìn)行外科手術(shù)或介入性治療，其中較復(fù)雜的先心病患兒需術(shù)前行心導(dǎo)管檢查來評(píng)價(jià)手術(shù)指征或確定手術(shù)方式［1］。在對(duì)患兒實(shí)施心導(dǎo)管檢查時(shí)，患兒往往不能配合，因此需在全麻下進(jìn)行［2］。我們探討了不同麻醉藥物對(duì)小兒先天性心臟病患者實(shí)施導(dǎo)管檢查的臨床麻醉效果及差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010－01—2014－05月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的80例小兒先天性心臟病患兒，男41例，女39例；年齡13d～8歲，平均 （3.4±1.2）歲；體質(zhì)量3.5～28kg，平均 （14.5±2.6）kg。其中紫紺型46例，包括完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位21例，單心房及單心室12例，法洛四聯(lián)癥9例，右室雙出口2例，共存動(dòng)脈干2例；非紫紺型34例，包括室間隔缺損6例，肺動(dòng)脈瓣狹窄8例，心內(nèi)膜墊缺損7例，冠狀動(dòng)脈瘺5例，主動(dòng)脈縮窄5例，三尖瓣下移畸形3例。術(shù)前所有患兒均行心臟超聲、胸片、心電圖及血常規(guī)等檢查。80例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組病例在年齡、性別、病情等方面均衡，具可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食4h，禁飲2h以上。入室前開放靜脈通道，常規(guī)補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，熱水袋保溫。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度、心電圖及血壓，予以面罩吸氧，頭偏向一側(cè)。常規(guī)術(shù)前給予魯米那5mg·kg－1，阿托品0.02mg·kg－1。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚2mg·kg－1，舒芬太尼0.6μg·kg－1，愛可松0.8mg·kg－1。麻醉維持，對(duì)照組采用丙泊酚6μg·kg－1·min－1持續(xù)泵入；觀察組用右旋美托咪定6μg·kg－1·h－1持續(xù)泵入。術(shù)中根據(jù)患兒肢體活動(dòng)、呼吸、眼瞼反射、心電圖及血氧飽和度的變化，調(diào)整丙泊酚或右旋美托咪定的用量。檢查完畢，血管局部加壓包扎，停止麻醉。

1.3 術(shù)中處理

①長(zhǎng)期缺氧患兒均會(huì)出現(xiàn)不同程度的酸中毒，應(yīng)靜脈注射予以5%的碳酸氫鈉1mL·kg－1糾正酸中毒；②術(shù)中血氧飽和度出現(xiàn)進(jìn)行性降低時(shí)，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)呼吸道梗阻，調(diào)整患兒好體位，清理呼吸道分泌物；如原因?yàn)橛沂伊鞒龅蜡d攣，則應(yīng)給予5%的碳酸氫鈉2mL·kg－1靜脈注射，解除痙攣，或應(yīng)用新福林升高外周阻力，緩解心室分流；③當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)刺激；④血壓下降超過基礎(chǔ)值1／5時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)液。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患兒的起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間；②兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況，包括呼吸 （RR）、心率（HR）、血氧飽和度 （SpO2）及平均動(dòng)脈壓 （MAP）；③兩組患者心律失常發(fā)生情況，包括室性早搏、竇性心動(dòng)過緩與短陣室速等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較

觀察組患兒的起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間分別為 （1.52±0.21）min 與 （8.98±1.87）min，對(duì)照組為（1.64±0.90）min與 （10.42±1.49），兩組起效時(shí)間相比差異無顯著性 （P＞0.05），觀察組蘇醒時(shí)間明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05）（表1）。

表1 兩組起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間對(duì)比分析 （±s）

表1 兩組起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間對(duì)比分析 （±s）

min）40 1.52±0.21 8.98±1.87對(duì)照組 40 1.64±0.90 10.42±1.49 t值 0.981 2.582 P 值觀察組0.353 0.018

2.2 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

兩組患兒麻醉前、麻醉中、麻醉后的MAP、HR、RR、SpO2組間比較差異均無顯著性 （P＞0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 （±s）

表2 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 （±s）

麻醉前 麻醉中 麻醉后MAP （mmHg） 觀察組 79.2±12.2 88.9±10.5 83.4±12.6對(duì)照組81.5±11.3 90.1±11.2 84.9±10.4 t值 0.812 0.863 0.879 P 值 0.467 0.383 0.345 HR （次／min） 觀察組 93.2±11.7 101.2±13.1 91.2±13.7對(duì)照組 97.7±12.3 106.7±11.8 93.2±12.2 t值 0.941 0.874 0.763 P 值 0.274 0.348 0.465 RR （次／min） 觀察組 22.3±4.2 20.4±5.3 20.6±5.0對(duì)照組 23.6±3.8 25.1±3.7 24.8±4.1 t值 1.254 0.734 0.617 P 值 0.215 0.471 0.532 SpO2 （%） 觀察組 96.1±11.8 99.4±12.5 97.8±13.5對(duì)照組 97.3±12.2 99.6±13.4 93.9±14.6 t值 0.781 0.547 0.729 P 值0.462 0.610 0.475

2.3 兩組發(fā)生心律失常情況

80例患兒均順利完成心導(dǎo)管檢查，無一例發(fā)生麻醉意外。觀察組中發(fā)生心律失常7例 （17.5%），對(duì)照組發(fā)生16例 （40.0%），觀察組低于對(duì)照組，顯著有差異性 （P＜0.05）（表3）。

表3 兩組發(fā)生心律失常情況比較 n （%）

3 討 論

丙泊酚作為一種新型的短效靜脈麻醉藥具有起效快、半衰期短、無藥物蓄積、并發(fā)癥發(fā)生率低、后遺癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，麻醉過程中可通過調(diào)節(jié)藥物輸注速度維持體內(nèi)血藥濃度保持穩(wěn)定，可控性良好，因此已成為非手術(shù)室環(huán)境下需要麻醉時(shí)的主要選擇之一［3－4］。將丙泊酚應(yīng)用于小兒麻醉時(shí)不需進(jìn)行氣管插管，可提供快速麻醉誘導(dǎo)，對(duì)心肺功能影響小，因此在小兒先天性心臟病導(dǎo)管檢查中被廣泛應(yīng)用。右旋美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，作為美托咪定的異構(gòu)體，它與腎上腺素能受體的結(jié)合親和力高且具有較強(qiáng)的內(nèi)在活性，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及特殊的 “可喚醒”效應(yīng)，其作用機(jī)制為通過作用于藍(lán)斑核，激動(dòng)突觸前膜和后膜上的α2受體，減少去甲腎上腺素釋放，抑制交感神經(jīng)的活性，阻止疼痛的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的作用［5］，其特點(diǎn)有：①半衰期短，靜脈用藥時(shí)快速分布半衰期為6 min，消除半衰期為2h，易于調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平；②通過激活藍(lán)斑核上的α2受體，使患者處于獨(dú)特的 “可喚醒”狀態(tài)，在有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)可隨時(shí)被喚醒，而當(dāng)喚醒刺激消失，患者又可快速恢復(fù)至鎮(zhèn)靜狀態(tài)；③可激動(dòng)α2C受體亞型，發(fā)揮與阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，減少阿片類藥物的用量，減少后者所引發(fā)的呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生；④相比于其他鎮(zhèn)靜藥物，右旋美托咪定具有潛在的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是目前唯一兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的藥物。此外，有研究表明，右旋美托咪定可有效逆轉(zhuǎn)炎癥性痛覺過敏，緩解由疼痛所引發(fā)的不愉快情緒［6－8］。

本研究結(jié)果表明，右旋美托咪定具有良好的安全性，在保持麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下具有更好的意識(shí)恢復(fù)優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，因此在臨床先心病小兒導(dǎo)管檢查中可作為理想的麻醉藥物廣泛應(yīng)用。

［1］何軍，李之明，張東亞.10歲以下患兒紫紺型復(fù)雜先心病心導(dǎo)管檢查麻醉不同呼吸管理方式的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，4（2）：175－176.

［2］金澤寧，張金榮，劉文嫻，等.Amplatzer封堵器用于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及Ⅱ孔型房間隔缺損介入治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.介入放射學(xué)雜志，2003，4（S1）：58－59.

［3］徐宏耀，高廷朝，李友金，等.牛頸靜脈瓣矯治重癥復(fù)雜先心病16例［J／CD］.心血管外科雜志：電子版，2013，4（1）：45.

［4］黃慶，檀文好，黎必萬.右美托咪定對(duì)先心病患兒麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，31（23）：6148－6149＋6151.

［5］莫宗舉，李斌.NCPAP對(duì)左向右分流型先心病并肺炎所致的心衰、呼衰的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，33（19）：2329－2330.

［6］王現(xiàn)國(guó)，夏東升，魏育濤，等.紫紺型先心病缺氧致脂肪組織內(nèi)分泌紊亂［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，201221，（27）：52－54.

［7］薛長(zhǎng)飛.50例嬰幼兒先心病體外循環(huán)管理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，14（27）：77－78.

［8］楊海波，董逸飛，王云，等.體外循環(huán)預(yù)充還原型谷胱甘肽對(duì)非紫紺型先心病術(shù)中心肌的保護(hù)作用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，16（8）：1278－1280.