難治性產后出血干預性治療方法的對比研究

張金玲

目的 探討難治性產后出血不同干預性治療方法的臨床療效 , 旨在為婦產科提供可靠的參考依據(jù)。方法 難治性產后出血患者 120 例 , 根據(jù)采取不同的的干預性措施 , 分為 A、B、C 三組 , 每組40 例。A 組進行宮腔紗布填塞 , B 組進行 B-Lynch 子宮外科縫合 , C 組進行填塞紗條聯(lián)合改良子宮 Cho縫合術 , 回顧性分析三組患者的臨床療效及不良反應等。結果 經過不同的干預性治療 , 三組患者搶救成功率各不相同 , 其中 A 組治療總有效率為 55%, B 組總有效率為 62.5%, C 組總有效率為 92.5%,可得 C 組與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 住院時間、下床活動時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。結論 難治性產后出血 , 采取子宮填塞紗條聯(lián)合改良 Cho 方形縫合術進行治療 ,與其他治療方法比較 , 其具有更確切的臨床療效 , 且安全性高 , 是治療難治性產后出血的有效方法 , 值得臨床上推廣應用。

難治性產后出血 ；不同干預性治療 ；臨床療效

難治性產后出血 (postpartum hemorrhage, PH)是產后嚴重并發(fā)癥之一 , 嚴重地威脅著產婦的生命安全 , 產后出血是指產婦分娩胎兒之后的 24 h 之內 , 產婦的陰道流血量多于 500 ml［1］。難治性產后出血是指經宮縮劑、持續(xù)性按摩子宮或按壓等保守措施無法止血而需要外科手術、介入甚至需要切除子宮的嚴重產后出血。發(fā)生難治性產后出血主要原因是多方面因素引起的 , 如胎盤因素、子宮收縮乏力、軟產道裂傷和凝血功能障礙等［2］。因此 , 對難治性產后出血必須進行積極有效的治療 , 以保障產婦的生命健康。目前 , 針對該癥狀 , 臨床人員開始應用多種干預性方法進行對癥治療。多年臨床實踐證實 , 僅用宮縮劑、按摩子宮治療對于治療難治性產后出血一般療效較差 , 而子宮切除治療不但給患者造成嚴重身體和心理創(chuàng)傷 , 嚴重影響著患者的內分泌功能 , 還會使患者喪失生育能力。因此 , 尋求最佳的干預性治療方法一直是臨床界較為關注的問題之一。本研究為了探討宮腔紗布填塞、B-Lynch子宮外科、子宮填塞紗條聯(lián)合改良 Cho縫合術三種方法的臨床療效及安全性 , 選取 120 例患者作為研究對象 , 隨機將患者分為三組進行比較分析 , 旨在為婦產科提供可靠的參考依據(jù) , 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組研究對象共 120例 , 均為本院收治的難治性產后出血患者。經藥物促宮縮、持續(xù)按摩子宮、結扎子宮動脈(經陰道分娩者在宮頸 3點和 9點處雙側縫合子宮動脈下行支 , 剖宮產者縫合雙側子宮動脈上行支。)療效不佳者 , 根據(jù)治療方法不同將患者分為三組 , 各 40例。年齡22~39歲 , 平均年齡 (28.2±5.1)歲 ；平均孕周 (38.2±2.1)周 ；分娩方式為陰道分娩 12例 , 剖宮產 108例；其中初產婦 22例 ,經產婦 98例。其 104例患者有妊娠并發(fā)癥 (胎盤早剝、前置胎盤、部分胎盤植入)。三組患者在年齡、孕周、并發(fā)癥等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 診斷標準 宮縮劑、持續(xù)性按摩子宮或按壓等保守措施無法止血而需要外科手術、介入甚至需要切除子宮的嚴重產后出血。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 A組經宮腔填塞方法 為防止紗條吸血掩蓋病情 , 首先將紗條有生理鹽水浸濕。術者左手固定子宮底部 , 右手持卵圓鉗將特制無菌紗條 (寬 8 cm, 長 500 cm, 經生理鹽水浸濕后 )沿子宮底部自左向右折回逐步填滿子宮腔 , 將最尾部沿宮頸放入陰道內 , 盡量不留空隙 , 縫合切口時注意勿將紗條縫入。對陰道分娩患者 , 可直接將無菌紗條從陰道部位填塞入子宮 , 一手固定宮底 , 另一手持卵圓鉗將紗條送入宮腔 ,由宮底開始自內而外進行填塞壓迫止血。塞入過程中注意不留腔隙 , 警惕內松外緊。填塞成功后標記子宮底位置 , 觀察宮底高度及陰道出血情況。紗條于術后 24~48 h取出 , 去紗條時靜脈滴注縮宮素。取出后按壓宮底觀察有無活動性出血。

1. 3. 2 B組 B-Lynch縫合方法 將子宮托出腹腔 , 行子宮壓迫試驗 , 加壓后出血基本停止則成功可能性大 , 可行 B-Lynch縫合術。下推膀胱腹膜反折進一步暴露子宮下段。先從右側子宮切口下緣 2~3 cm、子宮內側 3 cm處進針 , 經宮腔至距切口上緣 2~3 cm、子宮內側 4 cm出針 ；然后經距宮角約3~4 cm宮底將縫線垂直繞向子宮后壁 , 于前壁相應位置進針進入宮腔橫向至左側后壁與右側相應位置進針 , 出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁 , 與右側相應位置分別于左側子宮切口上、下緣縫合。收緊兩根縫線 , 檢查無出血即打結。然后再關閉子宮切口。子宮放回腹腔觀察 10 min,注意下段切口有無滲血 , 陰道有無出血及子宮顏色 , 若正常即逐層關腹。

1. 3. 3 C組縫合方法 在子宮出血嚴重處或胎盤剝離面滲血選第一個進針點貫穿子宮壁縫合；在第一個進針點一側2~3 cm行垂直第二針貫穿縫合子宮壁 ；然后再第二進針點一側 2~3 cm垂直貫穿縫合 ；組成一個方形 , 然后打結?？稍谧訉m壁出血處行多個這樣縫合直至出血明顯減少。為防止子宮繼續(xù)出血 , 再行宮腔填塞紗條 , 然后關閉子宮切口。子宮放回腹腔觀察 10~15 min, 若止血有效 , 即逐層關腹。

1. 4 療效判斷 經過治療之后 , 對三組患者的臨床資料進行對比分析 , 主要從以下 3方面 ：顯效 ：患者難治性產后出血基本止血 , 臨床癥狀完全消失；有效：患者難治性產后出血、臨床癥狀均得到明顯改善；無效：患者難治性產后出血、臨床癥狀均與治療前無區(qū)別甚至惡化?？傆行?=(顯效例數(shù) +有效例數(shù) )/總例數(shù) ×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計學軟件 , 計數(shù)資料以率 (%)形式表示 , 實施χ2檢驗 , P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 臨床療效 患者經過不同的干預性治療方法之后 , 5例行子宮切除術。其中 A組治療總有效率為 55.0%, B組總有效率為 62.5%, C組總有效率為 92.5%, , 可得 C組與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 而 A 組與 B組比較差異不具有統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。詳見表1。

表1 三組患者的臨床療效比較［n (%)］

2. 2 并發(fā)癥 術中 A組患者 9例出現(xiàn)再次出血 , 子宮變軟 ,施行了其他治療方法 , 3例子宮切除 ；B組 8例出現(xiàn)出現(xiàn)子宮出血 , 之后聯(lián)合施行其他治療方法進行治療 , 2例子宮切除。C組全部搶救成功。可得C組與A組、B組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 而 A組、B組比較不具有統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。對所有患者進行 6個月的隨訪 , 術后均恢復良好 ,超聲檢查各組均未發(fā)現(xiàn)子宮異常。

3 討論

難治性產后出血的發(fā)生率為 2%～11%, 屬于產科臨床上較為常見的一種不良妊娠結局 , 也是導致產婦死亡的首要原因 , 危險性極高 , 故必須對其進行積極有效的治療。加強產前檢查、生產過程中辨別出血的危險因素、產后囑咐產婦注意出現(xiàn)的情況等是臨床上對于該病的預防措施［3］。加強女性青春期和生育期保健 , 減少流產的發(fā)生對子宮內膜的損傷、降低剖宮產率、降低前置胎盤發(fā)生率 , 做好圍生期保健 , 對有產后出血高危因素的孕產婦及早采取相應措施 , 預防產后出血產的發(fā)生；準確估計和測量產后出血量盡早進行干預避免診斷不及時、處理延遲造成的難治性產后出血。以往常用保守治療 , 即應用相關藥物進行治療 , 如縮宮素和欣母沛 (卡前列素氨丁三醇 )等 , 當保守治療無效時 , 應立即行手術治療。目前 , 對于該病的治療 , 臨床人員開始應用多種干預性方法進行對癥治療。本組研究對三組患者分別進行不同的干預性治療方法 , A 組采用子宮腔紗布填塞法、B-Lynch 縫合聯(lián)合宮腔 C 組進行改良 Cho 縫合聯(lián)合宮腔紗布填塞 , 所有患者均成功搶救 , 無一例產婦死亡。C 組的總有效率達 92.5%,與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 由此可得 , 對難治性產后出血患者進行 Cho 縫合術聯(lián)合宮腔紗布填塞 , 其療效更為確切 , 經濟、簡單易操作等特點 , 尤其適用于基層醫(yī)院 , 且其并發(fā)癥發(fā)生率低。

以上三種方法均具有較好的臨床療效及良好的安全性,都可不同程度上起到止血的目的。子宮腔紗布填塞法主要適用于子宮收縮乏力所致產后出血且應用宮縮劑等保守治療方法無效者 , 因其操作簡便 , 且無創(chuàng)傷 , 故被多數(shù)患者所接受。其作用機制在于宮腔均勻填滿紗條 , 壓迫胎盤剝離面而止血 ,并可使填塞紗條刺激子宮感受器 , 使子宮收縮 , 以迅速達到有效止血的目的。但其也存在弊端 , 易發(fā)生宮腔感染 , 因在宮腔內大量的紗布是細菌良好的培養(yǎng)基 , 同時 , 經陰道塞入的紗布可能將細菌帶入 , 紗布填塞的時間越長 , 感染的機會越大［4］。B-Lynch 縫合對宮縮乏力等產后出血有一定的療效、但對于子宮壁損傷嚴重、子宮肌層較薄前置胎盤剝離面出血者療效較差。子宮填塞紗條聯(lián)合 Cho 方形縫合術［5］, 通過改良 Cho 縫合術使子宮壁的血管被有效擠壓 , 減少血流量 , 多點、多次縫合、將出血部位牢牢捆住 , 阻斷了胎盤剝離面的出血 , 再加上宮腔紗布填塞從而達到壓迫止血目的再有刺激子感受器使子宮收縮達到止血目的。該方法主要適用于剖宮產術中 , 因胎盤粘、局部子宮收縮不良、使用常規(guī)止血方式處理無效等引起的出血病例。兩種方法聯(lián)合應用起到了壓迫止血、及血流阻斷止血雙重作用 , 降低了再次出血的風險 ,顯著提高了治愈率；進行該術時應特別注意縫合適度避免子宮部分壞死引起晚期產后出血。

綜上所述 , 難治性產后出血 , 采取改良 cho 縫合術聯(lián)合宮腔紗布填塞進行治療 , 與其他治療方法比較 , 操作容易 ,經濟、簡單、快捷 , 止血部位確切 , 其具有顯著的臨床療效 ,且安全性高 , 是治療難治性產后出血的有效方法 , 值得臨床上推廣應用。

［1］孫月霞 ,李薇薇 .難治性產后出血干預性治療方法的對比研究 .中國醫(yī)藥指南 , 2013,11(25): 414-415.

［2］李雪年 ,黃晶 . 超選擇性子宮動脈栓塞治療難治性產后出血的臨床應用 .中國婦幼保健 , 2011, 26(33): 5260-5261.

［3］丁智嵐 .干預性治療剖宮產中難治性產后出血 72 例臨床分析 .中國社區(qū)醫(yī)師 (醫(yī)學專業(yè) ), 2010(12): 79.

［4］李蕊 . 三種干預性方式治療難治性產后出血的效果比較 .臨床醫(yī)學工程 , 2013, 20(10): 1271-1272.

［5］周蕾 ,黃敬華 . 超選擇子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血的臨床分析 .華中科技大學學報 (醫(yī)學版 ) , 2012, 41(4): 494-496.

2014-04-18］

455000 安陽市婦幼保健院