徐明洲

PTCD聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期膽管癌

徐明洲

目的探討PTCD聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期膽管癌的技術(shù)方法和臨床價(jià)值。方法25例膽管癌患者, 首先行PTCD及膽道鉗夾活檢；1周后行125I粒子植入。隨訪觀察患者臨床癥狀改善情況、腫瘤大小變化、術(shù)后生存期等。結(jié)果所有患者均成功序貫行PTCD及125I粒子植入, 技術(shù)成功率100%。術(shù)后膽道引流通暢；膽道鉗夾活檢病理診斷：膽管腺癌24例, 膽管鱗癌1例。術(shù)后1個(gè)月所有患者黃疸明顯減退；血清總膽紅素和堿性磷酸酶較術(shù)前明顯下降 (P＜0.01)；影像學(xué)復(fù)查腫瘤體積縮??；術(shù)后生存期2~27個(gè)月。本組患者未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)TCD聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期膽管癌“表本兼治”, 技術(shù)成功率高, 療效確切、滿意, 并發(fā)癥少, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

PTCD；125I粒子植入；膽管癌

膽管癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 惡性程度極高,早期診斷困難, 出現(xiàn)黃疸等臨床癥狀時(shí)大多已發(fā)展至中晚期,外科手術(shù)切除率低, 死亡率高［1］。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)是解除黃疸常用的姑息性治療方法, 可以迅速改善黃疸癥狀,為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)［2］。術(shù)中同時(shí)行膽道鉗夾活檢術(shù), 可以明確病變的病理學(xué)特征, 為循證醫(yī)學(xué)及抗腫瘤治療提供科學(xué)依據(jù)。125I粒子植入治療是腫瘤近距離放射治療的一項(xiàng)新技術(shù), 已被廣泛應(yīng)用于臨床［3］。本院對(duì)25例中晚期膽管癌患者行PTCD聯(lián)合125I粒子植入治療, 療效確切、滿意, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月~2012年12月經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷為膽管癌的25例住院患者, 男15例, 女10例；年齡42~76歲, 平均64.5歲。術(shù)前黃疸持續(xù)3~16 d, 血清總膽紅素(268.23±126.65)μmol/L, 堿性磷酸酶(419.32±275.81)IU/L。所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查明確膽管擴(kuò)張程度、梗阻部位及腫塊大小、范圍, 其中肝門部膽管癌16例, 膽總管膽管癌9例。

1.2治療方法

1.2.1經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)及膽道鉗夾活檢術(shù) 患者術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50~75 mg, 選擇右腋中線肋膈角下2個(gè)肋間隙為穿刺點(diǎn), 局麻后在DSA透視下用COOK穿刺套裝內(nèi)21 G穿刺針?biāo)酱┐倘敫蝺?nèi), 抽出針芯,負(fù)壓回抽狀態(tài)下緩慢退針, 當(dāng)有膽汁抽出時(shí)停止退針, 注入少量非離子型對(duì)比劑證實(shí)穿刺入膽管內(nèi)并確定是否為最佳穿刺點(diǎn)。穿刺成功后, 引入0.018英寸微導(dǎo)絲并交換入預(yù)擴(kuò)張三件套管, 充分引流減壓后行膽道造影, 明確膽管擴(kuò)張程度,梗阻部位、范圍。明確病變部位后引入8 F導(dǎo)管鞘, 其內(nèi)送入活檢鉗, 夾取病變區(qū)膽管組織2~3塊行病理組織學(xué)檢查。活檢完成后依據(jù)導(dǎo)絲是否能通過(guò)梗阻部位及患者和家屬意愿分別行外引流、內(nèi)外引流或支架植入術(shù)。術(shù)后囑患者臥床4小時(shí), 密切觀察生命體征, 對(duì)癥支持處理。

1.2.2125I粒子植入治療 PTCD術(shù)后1周, 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查, 行CT掃描明確膽管腫瘤與周圍組織及引流管或膽道支架的空間關(guān)系, 并將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng), 計(jì)算出所需125I粒子數(shù)量及劑量。16例肝門部膽管癌患者選擇直接穿刺腫瘤植入粒子, 在DSA透視引導(dǎo)下以引流管或膽道支架為參照物, 將所需劑量的125I粒子植入腫瘤內(nèi), 植入粒子間距0.5~1.0 cm。9例膽總管膽管癌患者選擇自制125I粒子鏈行內(nèi)照射治療。根據(jù)PTCD造影測(cè)量膽總管梗阻長(zhǎng)度, 并與CT圖像顯示的腫瘤范圍相比較, 計(jì)算出所需125I粒子數(shù)量, 將引流管套裝內(nèi)的藍(lán)色封堵管遠(yuǎn)端封閉, 從近端依次塞入125I粒子, 每顆粒子間隔1 cm, 用小棉花條隔開。粒子鏈制成后在DSA透視下沿引流管送入膽道內(nèi), 將有粒子的部分置于膽管癌病變區(qū)域, 使粒子鏈與膽管癌病變的長(zhǎng)軸走行一致, 1~2個(gè)月后拔除。

1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后定期復(fù)查肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查, 隨訪觀察患者臨床癥狀改善情況, 腫瘤大小改變, 術(shù)后生存期及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 方差采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn), P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者全部成功序貫行PTCD及125I粒子植入治療,手術(shù)操作過(guò)程順利, 技術(shù)成功率100%。PTCD術(shù)后膽道引流均通暢；行單純外引流1例, 為肝門部膽管癌；行內(nèi)外引流10例, 肝門部膽管癌7例, 膽總管膽管癌3例；行內(nèi)外引流并膽道支架植入14例, 肝門部膽管癌8例, 膽總管膽管癌6例。膽道鉗夾活檢病理學(xué)診斷：膽管腺癌24例, 膽管鱗癌1例。16例肝門部膽管癌患者選擇DSA引導(dǎo)下直接穿刺腫瘤植入125I粒子, 9例膽總管膽管癌患者選擇自制125I粒子鏈行內(nèi)照射治療。術(shù)后1個(gè)月所有患者黃疸減退, 臨床癥狀改善；血清總膽紅素和堿性磷酸酶較術(shù)前明顯下降 (P＜0.01), 見(jiàn)表1；影像學(xué)復(fù)查腫瘤體積縮??；術(shù)后1年生存率72.3%, 2年生存率26.8%, 生存期2~27個(gè)月。本組病例未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血清總膽紅素和堿性磷酸酶的變化( x-±s)

3 討論

膽管癌是指源于肝外膽管, 包括肝門部至膽總管遠(yuǎn)端的惡性腫瘤, 是惡性梗阻性黃疸的主要病因, 近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［4］。大多數(shù)患者出現(xiàn)黃疸等臨床癥狀時(shí)已發(fā)展至中晚期, 多伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 外科手術(shù)切除率低, 死亡率高, 且外科病理學(xué)診斷困難陽(yáng)性率低。隨著介入治療技術(shù)的不斷完善和發(fā)展, 介入放射學(xué)已成為治療中晚期膽管癌的主要方法。

經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)包括外引流、內(nèi)外引流及膽道支架植入, 是目前臨床上公認(rèn)的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。PTCD能夠快速引流梗阻的膽汁, 降低膽道內(nèi)壓力, 在短時(shí)間內(nèi)降低血清膽紅素水平, 改善肝功能,緩解臨床癥狀, 提高患者生存質(zhì)量, 延長(zhǎng)生存期。術(shù)中同時(shí)行膽道鉗夾活檢, 可以明確病變的病理學(xué)特征, 為循證醫(yī)學(xué)及腫瘤治療提供科學(xué)依據(jù)。但PTCD對(duì)造成黃疸的腫瘤本身并無(wú)治療作用, 隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng), 可能對(duì)引流管或支架造成壓迫、堵塞現(xiàn)象, 導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā), 直接影響患者預(yù)后,因此對(duì)腫瘤本身采取有效的治療也十分重要。

膽管癌的非手術(shù)治療方法包括全身化療、局部介入灌注栓塞治療、外放射治療等。全身化療因副作用大、效果差,臨床上已較少選用。膽管癌屬于乏血供腫瘤, 對(duì)局部灌注栓塞治療效果不理想。外放射治療是膽管癌治療的一種有效方法, 但外放射治療對(duì)周圍器官損傷大, 部分患者因并發(fā)癥嚴(yán)重而不能達(dá)到根治性放療劑量。125I粒子植入是近距離放射治療的一種新方法, 其核性質(zhì)為：半衰期59.6 d, 發(fā)出能量為27.4~35.5 KeV的χ和γ射線, 組織穿透能力為1.7 cm。125I粒子植入腫瘤后, 腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)而遭到持續(xù)有效的殺傷, 從而達(dá)到治療腫瘤的目的。由于其組織穿透能力有限,腫瘤組織內(nèi)的照射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于周圍正常組織, 所以對(duì)周圍正常組織損傷小, 無(wú)傳統(tǒng)外照射常見(jiàn)的并發(fā)癥。

綜上所述, PTCD聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期膽管癌,技術(shù)成功率高, 創(chuàng)傷小, 既能迅速改善黃疸癥狀, 獲得病理學(xué)診斷, 又能有效行局部抗腫瘤治療, 達(dá)到“表本兼治”的功效, 明顯改善患者生存質(zhì)量, 延長(zhǎng)生存期, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 周猛, 菅志遠(yuǎn), 沈先鋒, 等.無(wú)法手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的預(yù)后分析, 肝膽外科雜志, 2011(19):58-60.

［2］ 徐川, 施海彬, 劉圣, 等.肝門部膽管癌致梗阻性黃疸介入引流治療的預(yù)后分析, 介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(21):752-755.

［3］ 王俊杰.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2005．

［4］ 韓新魏, 李臻．膽管癌并阻塞性黃疸的影像學(xué)診斷及介入治療現(xiàn)狀與進(jìn)展, 世界華人消化雜志, 2008, 16(29):3249-3254.

473058 河南省南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院介入診療科