貢玉苗 劉建國 賈英民

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急性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并急性心肌梗死致尼加拉瀑布樣T波改變1例

貢玉苗 劉建國 賈英民

1 病例資料

患者女，50歲，2014.5.4 6:00左右突發(fā)意識喪失數(shù)分鐘，意識恢復后，自覺頭痛，無胸痛及胸悶。于當日6:40就診于北京基層醫(yī)院，查體：血壓190/96 mmHg，心率85 次/分，神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常。實驗室檢查：肌鈣蛋白0.48 ng/mL（參考值0.01～0.023 ng/mL）、肌酸激酶同工酶29 ng/mL（參考值2.0～7.2 ng/mL）。心電圖（圖1）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3～0.4 mV；V5、V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05～0.15 mV，V3-V6導聯(lián)T波倒置。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死。為求進一步診治，當日送我院急診科。07:57行心電圖檢查示（圖2）：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段回落至基線，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7-V9導聯(lián)T波倒置。實驗室檢查：肌鈣蛋白0.18 ng/mL，肌酸激酶同工酶8.7 ng/mL，肌紅蛋白 147 ng/mL。治療：給以抗血小板、降脂及改善循環(huán)治療?？紤]血栓自溶，未行急診冠脈造影檢查，后入心內(nèi)科繼續(xù)按急性下壁心梗給予藥物治療?；颊呷胛铱茣r無明顯胸痛、胸悶，頭痛持續(xù)不能緩解，血壓180/100 mmHg左右，但無頸項強直及腦膜刺激征陽性體征。19:05心電圖示（圖3）：竇性心律，心率72 次/min，僅Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波，深度0.8 mV, T波的開口及頂部都增寬，雙支不對稱，最低點呈鈍圓形；QT間期0.48 s；QTc間期0.62 s。給予降壓藥物治療，血壓控制平穩(wěn)，仍有頭痛，3 d后行頭顱CT檢查示：左側蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖4）。5 d后復查心電圖，巨大倒置T波幅度降低（圖5）。行冠脈造影，冠狀動脈正常。

圖1 意識喪失恢復后心電圖

圖2 發(fā)病2 h心電圖

圖4 頭顱CT示：左側蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖4 發(fā)病5 d后心電圖

2 討論

1954年，Burch報告了腦血管意外患者的形態(tài)特殊的巨大倒置T波心電圖表現(xiàn)，常見于顱內(nèi)出血，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者[1]。2001年美國著名的Hurst教授將出現(xiàn)腦血管意外患者的形態(tài)特異的一種巨大倒置T波命名為尼加拉瀑布樣T波。其心電圖特點：①巨大倒置的T波，多數(shù)大于1 mV，部分可達2.0 mV，倒置的T波常出現(xiàn)在胸前導聯(lián)，集中在中胸及左胸V4～V6導聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導聯(lián)，而在aVR、V1、Ⅲ等導聯(lián)可能存在寬而直立的T波； ②Niagara瀑布樣T波的演變迅速，持續(xù)數(shù)日后自行消失； ③T波寬大畸形 異常寬大的T波形成與T波前肢和ST段融合有關，與T波后肢和隱匿倒置的U波融合有關。T波的開口及頂部都增寬，T波最低點長呈鈍圓形； ④不伴有ST段的偏移及病理性Q波； ⑤QTc間期顯著延長是重要的特征；⑥U波幅度常>0.15 mV； ⑦常伴有快速性室性心律失常。

蛛網(wǎng)膜下腔出血合并急性心肌梗死患者的發(fā)病機制：①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血交感神經(jīng)過度激活，大量兒茶酚胺釋放，致冠脈痙攣，引起心肌急劇缺血、缺氧，致心肌梗死。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，心肌酶成倍升高。經(jīng)積極治療，冠脈痙攣糾正，心電圖ST段回落，心肌酶迅速回復正常。②交感神經(jīng)過度激活，大量兒茶酚胺釋放，引起心肌細胞直接損傷，并可至心外膜冠狀動脈痙攣，心外膜缺血，影響心肌復極過程，使心室肌復極方向相反，復極過程顯著延長，故又稱之為“交感神經(jīng)介導性巨大倒置T波”。

本例為急性腦出血合并急性心肌梗死出現(xiàn)尼加拉瀑布樣T波病例，因患者無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，故發(fā)病初期未行頭顱CT檢查,未能及時作出“腦出血”診斷及相應處理。通過本例診療經(jīng)過，提醒我們當心電圖出現(xiàn)尼加拉瀑布樣T波時，即使神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，亦應及時行CT或MRI檢查，以確定有無腦出血，給予對癥治療，以防止病情進一步發(fā)展。

[1] 郭繼鴻. 新概念心電圖[M]. 第二版. 北京醫(yī)科大學出版社,145-152.

R743.35

A

2095-4220（2014）04-0236-02

2014-07-30）

（本文編輯：許原）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院