張媛?崔金暉?韓振艷?侯紅瑛

【摘要】 目的 探討早產(chǎn)胎膜早破并發(fā)胎盤病理炎癥改變與新生兒預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析本院2010年1月～2012年12月住院分娩的321例早產(chǎn)胎膜早破病例， 根據(jù)胎盤病理結(jié)果是否出現(xiàn)炎癥改變將病例分為觀察組及對(duì)照組， 分別比較兩組間的新生兒感染、新生兒窒息、RDS、新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率和新生兒死亡率；同時(shí)根據(jù)破膜時(shí)間將病例分為≤72 h組及>72 h組， 分別比較兩組胎盤病理炎癥改變的發(fā)生率。結(jié)果 321例早產(chǎn)胎膜早破病例中127例胎盤送病理檢查， 其中65例胎盤病理可見(jiàn)不同程度炎癥改變， 包括絨毛膜羊膜炎、絨毛膜炎、絨毛膜板炎。與對(duì)照組比較， 觀察組的新生兒感染發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.004與0.032）；而觀察組新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率、RDS發(fā)生率、新生兒死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。破膜時(shí)間≤72 h組及>72 h組胎盤病理炎癥改變發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。結(jié)論 早產(chǎn)胎膜早破并發(fā)胎盤病理炎癥改變者新生兒預(yù)后差；胎盤病理是否出現(xiàn)炎癥變化與破膜時(shí)間具有相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)胎膜早破；胎盤病理；新生兒預(yù)后

早產(chǎn)胎膜早破是指發(fā)生在妊娠28～37周內(nèi)臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生的自發(fā)性破裂（preterm premature rupture of membranes， PPROM）， 占早產(chǎn)的30%～40%。感染是導(dǎo)致早產(chǎn)胎膜早破的重要因素， 胎膜早破又會(huì)誘發(fā)或加重宮內(nèi)感染， 影響母兒預(yù)后。胎膜早破與早產(chǎn)的同時(shí)存在使得病情更加復(fù)雜化， 素來(lái)是臨床產(chǎn)科處理中的棘手問(wèn)題， 若再合并宮內(nèi)感染， 常導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病率及死亡率顯著升高[1]。本文通過(guò)回顧性分析近三年在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院分娩的321例早產(chǎn)胎膜早破病例， 探討早產(chǎn)胎膜早破并發(fā)胎盤炎癥改變與新生兒預(yù)后的相關(guān)性， 為進(jìn)一步研究早產(chǎn)胎膜早破致新生兒不良預(yù)后的具體原因提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年1月1日～2012年12月31日于本院住院分娩的早產(chǎn)胎膜早破病例321例， 同期早產(chǎn)病例總數(shù)920例， 分娩總數(shù)13021例， 早產(chǎn)胎膜早破病例占同期早產(chǎn)病例總數(shù)34.89%， 占同期分娩總數(shù)2.47%。321例病例中127例胎盤送病理檢查， 胎盤送檢率39.56%， 其中65例胎盤病理可見(jiàn)不同程度炎癥改變。127例早產(chǎn)胎膜早破病例平均年齡29.76歲（21～42歲）， 平均孕齡33周（28～36+6周）， 初產(chǎn)婦88例， 經(jīng)產(chǎn)婦37例， 其中雙胎妊娠6例。

1. 2 病例采集標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)停經(jīng)時(shí)間及早孕超聲結(jié)果核實(shí)妊娠周數(shù)。妊娠28～37周內(nèi)臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生的自發(fā)性破裂即診斷為早產(chǎn)胎膜早破[2]。新生兒感染指符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)者：①新生兒血清C反應(yīng)蛋白>6或>3伴有發(fā)熱或胎膜早破病史；②新生兒敗血癥或局部感染灶（皮膚膿皰疹）；③新生兒黃疸出現(xiàn)早且膽紅素值高；④新生兒腦脊液檢查感染性指標(biāo)陽(yáng)性；⑤新生兒肺炎；⑥新生兒不明原因的血小板降低或凝血功能異常[3]。胎盤病理的判讀：顯微鏡下見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可診斷為絨毛膜羊膜炎。根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的程度判斷絨毛膜羊膜炎的分期：Ⅰ期-炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)絨毛膜板深度達(dá)1/2以上；Ⅱ期-炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)全層絨毛膜板；Ⅲ期-炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)全層絨毛膜板及羊膜。

1. 3 研究方法 127例早產(chǎn)胎膜早破分娩后送檢胎盤病理檢查， 根據(jù)胎盤病理結(jié)果出現(xiàn)炎癥改變與否分為觀察組及對(duì)照組， 分別比較兩組間的新生兒感染、新生兒窒息、RDS、新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率和新生兒死亡率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間差異， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 胎盤病理炎癥改變與新生兒預(yù)后的關(guān)系 分別對(duì)兩組新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較， 觀察組的新生兒感染率、新生兒窒息率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組間RDS、宮內(nèi)出血及新生兒死亡率的比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具體情況見(jiàn)表1。

2. 2 胎盤病理炎癥改變與破膜時(shí)間的關(guān)系 根據(jù)胎盤病理炎癥改變程度， 分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；根據(jù)從破膜到分娩時(shí)間是否大于72 h， 分為≤72 h組79例， 及>72 h組48例；兩組比較， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴(yán)重程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體情況見(jiàn)表2。

3 討論

胎膜由絨毛膜和羊膜組成， 胎膜的完整首先起到隔絕宮腔內(nèi)外環(huán)境的物理屏障作用。感染與炎癥是胎膜早破發(fā)生的主要原因， 而胎膜破裂后物理屏障作用消失， 使原定殖于陰道的細(xì)菌易于通過(guò)上行性傳播途徑誘發(fā)或加重宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染是指各種病原體通過(guò)不同的途徑進(jìn)入羊膜腔， 使羊膜腔、附屬物胎盤、胎膜、臍帶或胎兒在孕期或產(chǎn)時(shí)發(fā)生的各種非特異性感染[4]。雖然宮內(nèi)感染與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局密切相關(guān)， 但是因?yàn)閷m內(nèi)感染多數(shù)情況下呈亞臨床過(guò)程， 早期診斷較為困難。目前， 臨床上常用的檢測(cè)指標(biāo)如母體體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白等既不特異， 也不敏感；而研究熱點(diǎn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的特異性不高， 且試驗(yàn)方法復(fù)雜， 尚未應(yīng)用與臨床。因此， 臨床上多將分娩后胎盤胎膜病理檢查提示絨毛膜羊膜炎作為診斷宮內(nèi)感染的直接證據(jù)。

本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 胎盤病理炎癥改變組的新生兒感染率顯著高于對(duì)照組（P<0.01）， 提示宮內(nèi)感染是新生兒感染的高危因素。主要是因?yàn)樘ケP在整個(gè)妊娠期母體和胎兒間擔(dān)任著物質(zhì)交換、防御屏障等各項(xiàng)功能， 多數(shù)細(xì)菌和其他致病微生物不能通過(guò)胎盤屏障；當(dāng)胎膜發(fā)生破裂， 陰道菌群上行性感染宮腔， 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)絨毛膜、羊膜， 逐漸波及羊水、胎盤、臍帶， 導(dǎo)致胎盤、臍帶等呈現(xiàn)不同程度的炎癥改變；當(dāng)胎兒吸入或吞入感染的羊水后可能會(huì)發(fā)生不同部位的感染。本文研究病例中共發(fā)生新生兒感染23例， 主要表現(xiàn)為敗血癥、膿皰瘡、肺炎、感染性休克、壞死性小腸結(jié)腸炎、結(jié)膜炎、臍炎等。此外， 本文結(jié)果也提示， 并非所有存在胎盤病理炎癥者均發(fā)生新生兒感染， 而胎盤病理無(wú)炎癥改變者同樣也存在新生兒感染的情況。推測(cè)可能的原因是， 宮內(nèi)感染并不單純僅限于胎盤部位的炎癥， 感染源也可能直接通過(guò)胎膜或羊水導(dǎo)致新生兒感染。endprint

文獻(xiàn)報(bào)道， 絨毛膜羊膜炎可影響母體與胎兒間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的交換， 進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息， 其病理生理機(jī)制主要與絨毛間質(zhì)損傷、纖維蛋白樣變性及胎盤血管病變有關(guān)[5， 6]。本文臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果與文獻(xiàn)一致， 顯示胎盤病理炎癥改變組發(fā)生新生兒窒息明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。近年來(lái)， 較多國(guó)外的研究提出， 絨毛膜羊膜炎所釋放的炎癥因子與新生兒腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血、RDS等的發(fā)病密切相關(guān)[7-10]。但本文中胎盤病理炎癥組與對(duì)照組的出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、RDS概率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可能與本文病例數(shù)量較少， 且未校正混雜影響因素如早產(chǎn)、妊娠合并癥等有關(guān)。

本研究根據(jù)從破膜到分娩時(shí)間分組后發(fā)現(xiàn)， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴(yán)重程度與破膜時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。同時(shí)也提示胎膜早破是誘發(fā)宮內(nèi)感染的重要因素， 破膜時(shí)間長(zhǎng)短直接關(guān)系到宮內(nèi)感染的嚴(yán)重程度。因此， 在臨床工作中要充分重視早產(chǎn)胎膜早破誘發(fā)宮內(nèi)感染的預(yù)防和治療， 不要盲目延長(zhǎng)孕周， 適時(shí)終止妊娠， 以期獲得最佳的母兒結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

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[10] Burd I1， Balakrishnan B， Kannan S. Models of fetal brain injury， intrauterine inflammation， and preterm birth. Am J Reprod Immunol， 2012，67（4）：287-294.48，endprint

文獻(xiàn)報(bào)道， 絨毛膜羊膜炎可影響母體與胎兒間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的交換， 進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息， 其病理生理機(jī)制主要與絨毛間質(zhì)損傷、纖維蛋白樣變性及胎盤血管病變有關(guān)[5， 6]。本文臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果與文獻(xiàn)一致， 顯示胎盤病理炎癥改變組發(fā)生新生兒窒息明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。近年來(lái)， 較多國(guó)外的研究提出， 絨毛膜羊膜炎所釋放的炎癥因子與新生兒腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血、RDS等的發(fā)病密切相關(guān)[7-10]。但本文中胎盤病理炎癥組與對(duì)照組的出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、RDS概率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可能與本文病例數(shù)量較少， 且未校正混雜影響因素如早產(chǎn)、妊娠合并癥等有關(guān)。

本研究根據(jù)從破膜到分娩時(shí)間分組后發(fā)現(xiàn)， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴(yán)重程度與破膜時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。同時(shí)也提示胎膜早破是誘發(fā)宮內(nèi)感染的重要因素， 破膜時(shí)間長(zhǎng)短直接關(guān)系到宮內(nèi)感染的嚴(yán)重程度。因此， 在臨床工作中要充分重視早產(chǎn)胎膜早破誘發(fā)宮內(nèi)感染的預(yù)防和治療， 不要盲目延長(zhǎng)孕周， 適時(shí)終止妊娠， 以期獲得最佳的母兒結(jié)局。

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本研究根據(jù)從破膜到分娩時(shí)間分組后發(fā)現(xiàn)， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴(yán)重程度與破膜時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。同時(shí)也提示胎膜早破是誘發(fā)宮內(nèi)感染的重要因素， 破膜時(shí)間長(zhǎng)短直接關(guān)系到宮內(nèi)感染的嚴(yán)重程度。因此， 在臨床工作中要充分重視早產(chǎn)胎膜早破誘發(fā)宮內(nèi)感染的預(yù)防和治療， 不要盲目延長(zhǎng)孕周， 適時(shí)終止妊娠， 以期獲得最佳的母兒結(jié)局。

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