洪偉雄+姚雪榕+黃衛(wèi)娟+廖振邦

【摘要】 目的：觀察長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療兒童慢性分泌性中耳炎的療效。方法：選取本院耳鼻喉門(mén)診2011年3月-2013年9月診斷的28例COME患兒（44耳），按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為克拉霉素組（24耳）和對(duì)照組（20耳）各14例，兩組患兒均給予0.5%麻黃素滴鼻液滴鼻、口服黏液促排劑口服1周，克拉霉素組同時(shí)口服克拉霉素，療程為12周；對(duì)照組口服阿莫西林，療程為1周。觀察比較兩組患兒12周后的治療效果。結(jié)果：治療12周后，克拉霉素組的有效率75.0%（18/24）明顯高于對(duì)照組的45.0%（9/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的平均聽(tīng)閾比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后克拉霉素組的平均聽(tīng)閾（15.6±4.3）dB明顯低于對(duì)照組的（29.2±7.1）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：長(zhǎng)期小劑量口服克拉霉素治療兒童慢性分泌性中耳炎效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 大環(huán)內(nèi)酯類； 兒童； 慢性分泌性中耳炎

慢性分泌性中耳炎（chronic otitis media with effusion，COME）好發(fā)于兒童，是兒童聽(tīng)力下降的常見(jiàn)原因，可導(dǎo)致患兒言語(yǔ)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重時(shí)影響兒童智力及言語(yǔ)發(fā)育，已越來(lái)越受到大家的認(rèn)識(shí)和重視。兒童慢性分泌性中耳炎常規(guī)治療是鼓膜穿刺、切開(kāi)或置管+腺樣體切除術(shù)，其效果確切。但手術(shù)治療費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，也有部分患兒術(shù)后癥狀不緩解，往往有部分患兒家長(zhǎng)拒絕接受手術(shù)治療[1]。本文中筆者采用長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療此類患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院耳鼻喉門(mén)診2011年3月-2013年9月診斷的28例COME患兒（單耳12例，雙耳16例，共44耳），年齡3～9歲，病史在8周以上。所有患兒均為拒絕接受中耳置管或曾有中耳置管史但癥狀不緩解者，排除腭裂、腺樣體肥大、鼻竇炎、鼻息肉及其他先天性疾病。所有患兒均進(jìn)行耳纖維內(nèi)鏡、鼓室聲導(dǎo)抗及聽(tīng)閾檢查。經(jīng)電子耳鏡（鼓膜內(nèi)陷，活動(dòng)性減弱，可見(jiàn)到液平面）及鼓室聲導(dǎo)抗檢查（B型曲線，鐙骨肌反射未引出）確診。同時(shí)檢查患者聽(tīng)閾（如患者能夠配合純音聽(tīng)力測(cè)試，則以0.5、1、2 kHz的平均閾值為聽(tīng)閾，如不能配合則以ABR閾值為聽(tīng)閾）。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為克拉霉素組和對(duì)照組各14例，克拉霉素組14例（24耳）患兒中，男6例，女8例，平均年齡4.5歲，平均聽(tīng)閾（37.3±5.2）dB。對(duì)照組14例（20耳）患兒中，男7例，女7例，平均年齡5.1歲，平均聽(tīng)閾（40.6±4.7）dB。兩組患兒的性別、年齡及平均聽(tīng)閾等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 克拉霉素組 克拉霉素組口服克拉霉素，7.5 mg/（kg·d），持續(xù)12周。0.5%麻黃素滴鼻液滴鼻、口服黏液促排劑口服1周。每4周復(fù)查1次肝功能。用藥4周后復(fù)查肝功能，如有異?；虺霈F(xiàn)腹瀉、惡心、腹痛等癥狀立即停藥。有1例患兒在服藥過(guò)程中因輕微惡心癥狀停藥，停藥后癥狀消失，復(fù)查肝功能，未見(jiàn)異常；1例患兒失訪，將這2例患兒從該組中排除。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組口服阿莫西林，25 mg/kg，3次/d，持續(xù)1周。0.5%麻黃素滴鼻液滴鼻、口服黏液促排劑口服1周。1例患兒失訪，從該組中排除。12周后復(fù)查耳纖維內(nèi)鏡、鼓室聲導(dǎo)抗及聽(tīng)閾檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前、后鼓室積液情況、鼓室聲導(dǎo)抗圖型變化情況及患兒聽(tīng)力變化情況。（1）有效：檢查見(jiàn)鼓室積液征消失；鼓室導(dǎo)抗圖由B型轉(zhuǎn)為A型，患兒有時(shí)可自述耳悶塞感消失，聽(tīng)力提高；（2）無(wú)效：癥狀、體征和聽(tīng)力檢查均無(wú)改善或復(fù)發(fā)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s） 表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療12周后，克拉霉素組的有效率75.0%（18/24）明顯高于對(duì)照組的45.0%（9/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的平均聽(tīng)閾比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后克拉霉素組的平均聽(tīng)閾（15.6±4.3）dB明顯低于對(duì)照組的（29.2±7.1）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

3 討論

分泌性中耳炎是以中耳炎積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。目前國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為分泌性中耳炎病因復(fù)雜，主要的因素：（1）咽鼓管功能不良；（2）感染；（3）免疫反應(yīng)[2]。因此分泌性中耳炎的治療主要針對(duì)以上方面因素。

兒童COME發(fā)病率高，而且復(fù)發(fā)率高，兒童的聽(tīng)力損害大，不容易發(fā)現(xiàn)，往往造成不可逆的損害，可影響患兒的聽(tīng)力，導(dǎo)致言語(yǔ)發(fā)育障礙，其次可引發(fā)膽脂瘤及咽鼓管功能障礙。目前兒童COME主要為鼓膜穿刺、切開(kāi)或置管。梁玉芳等[1]隨訪兒童分泌性中耳炎鼓膜置管的狀況后發(fā)現(xiàn)，58.7%的患兒出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，且有8.7%的患兒復(fù)發(fā)，從而認(rèn)為兒童分泌性中耳炎鼓膜置管后并發(fā)癥出現(xiàn)較普遍。

近年來(lái)，有學(xué)者提出慢性分泌性中耳炎的黏膜生物膜假說(shuō)，即COME的發(fā)生是由于直接在中耳黏膜表面形成了細(xì)菌生物膜，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)細(xì)菌生物膜的存在，細(xì)菌生物膜與中耳炎的關(guān)系迅速成為學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)[3-5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者侯煒等[6]通過(guò)觀察細(xì)菌生物膜在急性中耳炎大鼠中耳腔的形成特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生物膜在中耳急性感染的早期即已開(kāi)始形成，并可能成為日后炎性反應(yīng)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的原因。

14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎作用已經(jīng)被認(rèn)識(shí)多年，其抗炎機(jī)制包括兩個(gè)方面：（1）直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)，如抑制TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8等；（2）破壞和抑制細(xì)菌生物膜的生成，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛運(yùn)用于慢性鼻竇炎的治療，其中代表藥物是克拉霉素[7-10]。endprint

根據(jù)“同一氣道、同一疾病”的理論[11]，本研究嘗試使用長(zhǎng)期小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童COME，較常規(guī)藥物治療有更好的治療效果，且患兒耐受性好，提示細(xì)菌生物膜可能是兒童COME發(fā)病及遷延不愈的一個(gè)重要因素。因此對(duì)于常規(guī)藥物治療效果欠佳、置管術(shù)后復(fù)發(fā)的、拒絕手術(shù)治療的COME患者，可考慮使用長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療[12]。目前國(guó)內(nèi)外的研究表明長(zhǎng)期小劑量口服克拉霉素是安全的[13]，但治療時(shí)間長(zhǎng)，患者有時(shí)不能堅(jiān)持，治療前應(yīng)跟患者做好解析，定期隨訪肝功能。

本研究的樣本量小，沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)期療效進(jìn)行隨訪，因此長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療COME的遠(yuǎn)期療效情況有待進(jìn)一步隨訪、探討。

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（收稿日期：2014-03-12） （本文編輯：歐麗）endprint

根據(jù)“同一氣道、同一疾病”的理論[11]，本研究嘗試使用長(zhǎng)期小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童COME，較常規(guī)藥物治療有更好的治療效果，且患兒耐受性好，提示細(xì)菌生物膜可能是兒童COME發(fā)病及遷延不愈的一個(gè)重要因素。因此對(duì)于常規(guī)藥物治療效果欠佳、置管術(shù)后復(fù)發(fā)的、拒絕手術(shù)治療的COME患者，可考慮使用長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療[12]。目前國(guó)內(nèi)外的研究表明長(zhǎng)期小劑量口服克拉霉素是安全的[13]，但治療時(shí)間長(zhǎng)，患者有時(shí)不能堅(jiān)持，治療前應(yīng)跟患者做好解析，定期隨訪肝功能。

本研究的樣本量小，沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)期療效進(jìn)行隨訪，因此長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療COME的遠(yuǎn)期療效情況有待進(jìn)一步隨訪、探討。

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根據(jù)“同一氣道、同一疾病”的理論[11]，本研究嘗試使用長(zhǎng)期小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童COME，較常規(guī)藥物治療有更好的治療效果，且患兒耐受性好，提示細(xì)菌生物膜可能是兒童COME發(fā)病及遷延不愈的一個(gè)重要因素。因此對(duì)于常規(guī)藥物治療效果欠佳、置管術(shù)后復(fù)發(fā)的、拒絕手術(shù)治療的COME患者，可考慮使用長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療[12]。目前國(guó)內(nèi)外的研究表明長(zhǎng)期小劑量口服克拉霉素是安全的[13]，但治療時(shí)間長(zhǎng)，患者有時(shí)不能堅(jiān)持，治療前應(yīng)跟患者做好解析，定期隨訪肝功能。

本研究的樣本量小，沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)期療效進(jìn)行隨訪，因此長(zhǎng)期小劑量克拉霉素治療COME的遠(yuǎn)期療效情況有待進(jìn)一步隨訪、探討。

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