李郁明 李湘

上頜竇良性病變包括細(xì)菌性炎癥、息肉、囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、真菌感染等。一般情況下上頜竇良性病變運(yùn)用鼻內(nèi)鏡技術(shù), 通過中下鼻道開窗能較好的暴露并清除病灶。但由于上頜竇內(nèi)腔形態(tài)不規(guī)則, 解剖存在一定難度, 尤其是下壁及底壁暴露難度大, 易遺留死角導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本院于2010年6月～2013年12月使用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)治療58例上頜竇良性病變患者, 取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中, 其中男33例, 女25例,年齡18～75歲, 病程0.5～30年。其中19例真菌性上頜竇炎,18例上頜竇息肉, 12例上頜竇囊腫, 9例內(nèi)翻性乳頭狀瘤。按照Krouse分期T2期5例, T3期4例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、涕中帶血或暗褐色物質(zhì), 部分病例伴嗅覺減退, 頭痛及面部脹感?；颊咝g(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀位CT檢查, 考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤者術(shù)前先行病理活檢確診, 并行MRI檢查判斷病變范圍。

1.2 方法 所有病例均行氣管插管全麻。然后以0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜, 插入0°鼻內(nèi)鏡, 以切割器切除鼻腔內(nèi)部腫瘤, 如鼻中隔偏曲影響引流及手術(shù)操作, 同期行鼻中隔成形術(shù), 是否開放前后組篩竇、蝶竇、額竇應(yīng)根據(jù)病變范圍決定。于下鼻甲前緣附著處上方、鼻腔外側(cè)壁作一弧形切口, 范圍由下鼻甲前緣與鼻內(nèi)孔間至鼻底為界, 切開鼻腔黏膜, 切口深達(dá)骨膜。于切口骨膜下向后鈍性剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜, 暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側(cè)壁的骨性結(jié)構(gòu)和骨性鼻淚管的下端。骨折并離斷下鼻甲骨與鼻腔外側(cè)壁, 暴露鼻腔外側(cè)壁向后解剖分離出鼻淚管, 近上頜竇內(nèi)側(cè)壁磨除此處骨壁, 必要時(shí)切除部分下鼻甲, 進(jìn)入上頜竇暴露淚前隱窩, 必要時(shí)電鉆磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達(dá)眶底水平, 暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁及淚前隱窩清除病變,乳頭狀瘤行電凝徹底燒灼。清除病變后復(fù)位、對位縫合下鼻甲黏膜瓣, 行下鼻道上頜竇開窗, 膨脹海綿填塞術(shù)腔。術(shù)后使用抗生素、鼻噴激素和粘液促排劑治療。術(shù)后第4天起行鼻腔清理鼻腔灌洗。出院后繼續(xù)應(yīng)用鼻噴激素及服用粘液促排劑1～3個(gè)月, 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每7～14 d行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理及灌洗, 術(shù)后2個(gè)月后根據(jù)術(shù)腔上皮化情況決定復(fù)查方案,乳頭狀瘤患者復(fù)查時(shí)配合70°角度鏡觀察上頜竇各壁, 如發(fā)現(xiàn)可疑病變及時(shí)清理。

2 結(jié)果

58例患者手術(shù)術(shù)程順利, 內(nèi)鏡下徹底清除了病變組織,全部患者術(shù)后無面部腫脹麻木、溢淚、視物模糊等并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)全部為良性病變。術(shù)后隨訪半年以上,無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

通常來說對于上頜竇病變, 選擇的手術(shù)經(jīng)路只有內(nèi)側(cè)壁及前壁。以往主要是采取鼻側(cè)切開術(shù)式和Caldwell-luc術(shù)式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤, 但這種治療方式創(chuàng)傷較大, 所需康復(fù)期長, 患者易出現(xiàn)眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常等并發(fā)癥。而且鼻側(cè)切開術(shù)易破壞患者鼻腔內(nèi)的正常結(jié)構(gòu), 術(shù)后易遺留面部瘢痕。隨著社會的不斷進(jìn)步和發(fā)展, 患者對微創(chuàng)的要求大大提高, 迫切希望在保留鼻腔正常的結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療, 且隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展, 上頜竇前壁入路的選用逐漸減少, 鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路被逐漸廣泛于臨床。根據(jù)大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果, 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇病變手術(shù)效果比較好, 復(fù)發(fā)率均低于4%, 而且復(fù)發(fā)均集中在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(NIP)的病例［1］。本組病例中全部乳頭狀瘤患者均無復(fù)發(fā), 證明鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇良性病變能徹底清除上頜竇病變, 治療效果。相對傳統(tǒng)的開放式手術(shù), 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)保留了鼻腔的正常生理功能, 避免了上牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)損傷, 具有創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。與鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口開放的手術(shù)方式相比, 這種方法具有明顯的優(yōu)勢, 其通過鼻淚管和下鼻甲的移位充分暴露上頜竇各壁, 有利于徹底清除病變, 且尚能保留下鼻甲、鼻淚管和鼻腔正常結(jié)構(gòu),大大提高了患者滿意度。同時(shí)手術(shù)能在0°內(nèi)鏡下進(jìn)行, 操作便捷, 該術(shù)式局麻或全麻下均可完成, 在各個(gè)層次醫(yī)院均能得到很好的推廣。

［1］ 胡煜,孫敬武.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜上頜竇病變.安徽醫(yī)學(xué), 2012,33(4):423-425.