彭 成

單純性肝囊腫的腹腔鏡治療臨床分析

彭 成

目的 探討應(yīng)用腹腔鏡治療單純性肝囊腫的指征、手術(shù)方法及臨床療效。方法 對本組26例單純性肝囊腫病例實(shí)施腹腔鏡開窗引流術(shù)。結(jié)果 本組病例均腹腔鏡完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時間35～90 min,術(shù)中出血20～50 ml,術(shù)后住院3～10 d,平均5 d左右。術(shù)后隨訪6個月～1年,未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)治療單純性肝囊腫具有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

單純性肝囊腫；腹腔鏡；開窗引流術(shù)

單純性肝囊腫在肝臟良性疾病中是比較常見的,多數(shù)病例因生長緩慢,可能長期或終生無癥狀,多不需要治療,只需定期復(fù)查即可。當(dāng)囊腫逐漸增大,直徑＞5 cm,壓迫周圍組織,出現(xiàn)癥狀時,則應(yīng)予外科手術(shù)治療［1］。本院從2006.1～2012.12采用腹腔鏡治療單純性肝囊腫病例26例,均獲得成功。本文對此進(jìn)行了回顧性研究、分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共26例,其中男性9例,女性17例,年齡25～71歲,平均50.5歲。其中有臨床癥狀者9例,主要因納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛及腹部捫及包塊等就診時發(fā)現(xiàn)。21例無明顯癥狀,主要是在體檢時發(fā)現(xiàn)。所有病例術(shù)前均常規(guī)彩超、CT或MRI檢查,排除肝包蟲病、肝囊性腫瘤等,顯示為單純性囊腫,且囊腫位于肝臟表面或前面。本組病例肝囊腫單發(fā)者20例,多發(fā)者6例。單發(fā)囊腫直徑在8.0～17.0 cm,多發(fā)囊腫直徑在2.5～15.0 cm。囊腫僅限于肝右葉19例,僅限于肝左葉4例,肝左右葉均出現(xiàn)有3例。

1.2 治療方法 常規(guī)排除手術(shù)禁忌證,完善術(shù)前準(zhǔn)備,擇期在全麻下行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)。具體手術(shù)方法：氣管插管全麻,患者取頭高腳低仰臥位。臍孔處切開1.0 cm,置入氣腹針確認(rèn)已在腹腔內(nèi),建立氣腹至15 mmHg,持直徑10.0 cm套管針穿刺進(jìn)入腹腔,置入腹腔鏡探查肝臟、囊腫以及其他臟器有無囊腫。確認(rèn)囊腫實(shí)際部位、大小及數(shù)目等。在劍突下或右肋緣下鎖骨中線設(shè)置操作孔,并可根據(jù)囊腫實(shí)際情況調(diào)整操作孔位置,以便操作順利。充分暴露病灶,找到囊腫最薄處,用穿刺針抽取少量囊液,送細(xì)菌培養(yǎng)。如果有膽汁,說明與膽道相通,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。抽凈囊液,剪開囊腫壁,電凝鉤、電凝剪或超聲刀盡可能多地分離切除囊壁,一般可至囊壁邊緣約2 mm。切除囊壁組織要送術(shù)中冰凍病理檢查。對于大的囊腫,囊壁開窗切除后,應(yīng)將腹腔鏡伸入囊腔內(nèi),觀察囊壁的情況。如發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié),應(yīng)取結(jié)節(jié)組織送冰凍檢查。如有癌變,應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹,行囊腫切除或肝臟部分切除。若有多個囊腫,可以通過原先的囊腔穿囊開窗進(jìn)入,反復(fù)操作,直至手術(shù)完畢。囊腫殘腔內(nèi)壁可用碘酒、酒精紗布擦拭,以破壞囊壁分泌功能。術(shù)畢常規(guī)于囊腫內(nèi)放置腹腔引流管,術(shù)后無引流液后即可拔除。

2 結(jié)果

本組病例26例單純性肝囊腫均成功實(shí)施經(jīng)腹腔鏡開窗引流術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時間35～90 min,術(shù)中出血20～50 ml。術(shù)后6 h即可下床活動,術(shù)后次日拔除胃管進(jìn)食。引流管無引流物后拔除,其中2例術(shù)后并發(fā)膽漏者保持引流管通暢,膽漏消失后拔除。術(shù)后住院3～10 d,平均5 d左右。術(shù)后隨訪6個月～1年,未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 單純性肝臟囊腫又稱為非寄生蟲性肝囊腫、先天性肝囊腫等,是一種比較常見的肝臟良性疾病。本病是先天性膽管畸形,因迷走膽管失去與肝內(nèi)膽管樹的聯(lián)系,逐漸擴(kuò)張而形成囊腫［2］。本病多見于女性,有資料統(tǒng)計(jì)無癥狀患者中男女約為1:1.5,有癥狀和并發(fā)癥的患者中男女約為1:9［2］。單純性肝囊腫有單發(fā)的,也有多發(fā)的。多數(shù)單純性肝囊腫生長緩慢,可能長期或終生無癥狀,常在B超、CT、MRI檢查或其它腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)囊腫增大,壓迫周圍組織或并發(fā)囊內(nèi)出血、囊腫破裂、感染時則可引起納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹部疼痛等癥狀。

3.2 對于無癥狀的且＜5.0 cm的單純性肝囊腫不需要治療。當(dāng)囊腫增大至5.0 cm以上,且出現(xiàn)與囊腫壓迫有關(guān)的癥狀或出現(xiàn)囊內(nèi)出血、感染,或不能排除惡性可能時,應(yīng)考慮手術(shù)治療［1］。目前傳統(tǒng)治療方式主要有開腹手術(shù)及B超引導(dǎo)下穿刺抽液、囊內(nèi)注射硬化劑。但開腹手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)時間長,給患者帶來的痛苦較大。而B超引導(dǎo)下穿刺抽液、囊內(nèi)注射硬化劑雖然有不開腹、創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)點(diǎn),但是復(fù)發(fā)率極高,且向囊內(nèi)注入硬化劑如無水酒精時可能外滲入腹腔引起劇烈腹疼及囊腫炎癥性改變后增加后續(xù)手術(shù)難度。1991年有學(xué)者報道了第一例應(yīng)用腹腔鏡治療單純性肝囊腫［3］,隨后更多的學(xué)者在臨床上開展了腹腔鏡治療單純性肝囊腫的研究［4］,證實(shí)了其療效的可靠性及手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］。目前越來越多的的臨床學(xué)者認(rèn)為可以將其作為治療單純性肝囊腫的首選方法［6,7］。

3.3 作者認(rèn)為雖然腹腔鏡治療單純性肝囊腫具有較多優(yōu)點(diǎn),但仍需要掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征和術(shù)中操作技術(shù),才能保證手術(shù)安全,降低并發(fā)癥的發(fā)生。作者總結(jié)如下［2-8］：①單發(fā)囊腫位于肝臟表面,腹腔鏡操作顯露滿意,直徑＞5.0 cm且出現(xiàn)壓迫癥狀,并能排除寄生蟲性囊腫、惡性囊腫等。②位于肝臟表面易操作的單發(fā)囊腫體積逐漸增大,合并感染、囊內(nèi)出血。③多發(fā)肝囊腫其中大的囊腫主要位于肝臟表面,且臨床癥狀與大的囊腫有關(guān)。④逆行胰膽道造影等影像學(xué)檢查排除囊腫與膽管相通。⑤B超引導(dǎo)下穿刺引流、注射硬化劑治療效果欠佳或又復(fù)發(fā),且近期內(nèi)無穿刺引流、注射硬化劑史。⑥無上腹部手術(shù)史。具體在術(shù)中操作時應(yīng)特別注意,行開窗時應(yīng)選擇在囊腫最薄處,并盡量多切除囊壁,以使囊腔充分敞開。若有多個囊腫,可以通過原先的囊腔穿囊開窗進(jìn)入,反復(fù)操作,直至手術(shù)完畢。殘留囊腔壁用無水酒精、5%碘酒破壞囊壁細(xì)胞,并可用電凝電灼破壞囊壁,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。在處理囊壁過程中,如并發(fā)出血、囊腔與膽道相通、癌變等,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹,以免延誤病情。術(shù)后必須常規(guī)放置引流管,必要時要放置多根引流管,以免單根引流管造成堵塞。本組病例嚴(yán)格把握手術(shù)指征,均成功實(shí)施經(jīng)腹腔鏡開窗引流術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后引流管無引流物后拔除,其中2例術(shù)后并發(fā)膽漏者,保持引流管通暢引流,保守治療后治愈。

3.4 通過對本組病例及相關(guān)資料研究,作者認(rèn)為腹腔鏡治療單純性肝囊腫效果確切,且手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。值得臨床推廣應(yīng)用。

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466000 河南省周口市中醫(yī)院外一科