劉思佳

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 藥學(xué)部，廣東 廣州510515)

藥物的選擇和聯(lián)合不當(dāng)主要表現(xiàn)在不能根據(jù)哮喘的分期分度選用適當(dāng)?shù)乃幬铩Ｈ缦毙园l(fā)作期，不給予吸入速效的β2受體激動(dòng)劑等緩解癥狀，而給予慢效的β受體激動(dòng)劑如沙美特羅，就不能迅速緩解癥狀；又如哮喘慢性持續(xù)期，僅給予短效β2受體激動(dòng)劑如特布他林，而不給予吸入糖皮質(zhì)激素，使哮喘反復(fù)發(fā)作，均屬于不合理用藥。

1 劑型和給藥途徑不當(dāng)

目前用于治療哮喘的藥物劑型和給藥途徑多種多樣，如靜脈、口服、吸入、控制制劑、緩慢制劑等。劑型和給藥途徑不符合病情和或患者特點(diǎn)就屬于不合理用藥。如對(duì)理解能力差，不易掌握操作要領(lǐng)者或老人、幼兒。急重癥患者給予氣霧（mdI）或干粉吸入器（dpI）吸入，或夜間哮喘的患者給予速效、短效β2受體激動(dòng)劑等等。

2 劑量和規(guī)格不同

同一種霧化吸入的平喘藥物劑量規(guī)格也有差別，如布地奈德氣霧劑規(guī)格就有50毫克/噴、100微克/噴，200微克/噴三種；沙美特羅替卡松有5/100微克、50/250微克、50/500微克三種規(guī)格；布地奈德福莫特羅粉吸入劑有80/4.5微克、160/4.5微克兩種規(guī)格，如不清楚劑量規(guī)格就會(huì)造成不合理用藥。如哮喘重復(fù)持續(xù)時(shí)，選擇小劑量規(guī)格沙美特羅替卡松（50/100微克）；而輕度持續(xù)時(shí)，使用大劑量（50/500微克）。小兒選擇成人用氣霧的規(guī)格和劑量等，都可能造成治療劑量過(guò)大或不足，也是不合理用藥。另外，各種吸入用糖皮質(zhì)激素互換時(shí)，若不注意各種品種的抗炎作用強(qiáng)弱，不進(jìn)行劑量折算也會(huì)導(dǎo)致治療劑量不夠或治療劑量過(guò)大。

3 給藥間隔不當(dāng)

臨床上給藥間隔不當(dāng)主要表現(xiàn)在藥效，半衰期長(zhǎng)的藥物頻繁給藥，而短效、速效的藥物卻給藥次數(shù)不夠。如噻托溴胺與M3受體結(jié)合后不易解離，可以發(fā)揮長(zhǎng)效抗膽堿作用，每日1次給藥即可，有些時(shí)候卻1日給藥2次或更多；而沙丁胺醇、異丙托溴胺等短效速效藥物，需要每日給藥3次-4次，如每日1次或2次給藥均屬不合理。

4 療程不當(dāng)

療程太長(zhǎng)或太短減量太快或太慢都屬用藥療程不當(dāng)。如長(zhǎng)期預(yù)防用藥，哮喘控制的時(shí)間少于3個(gè)月的，治療方案就開(kāi)始過(guò)早降階梯；在哮喘長(zhǎng)期管理中，吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)間少于1年就停藥等，以上均屬于療程不當(dāng)，都是不合理用藥。

5 未開(kāi)展藥物監(jiān)護(hù)

在藥物治療過(guò)程中，未開(kāi)展藥物監(jiān)理，也屬于不合理用藥。對(duì)于哮喘患者，白天或夜間胸悶氣喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作程度、肺部干濕羅音，最大呼氣峰流速，第一秒用力呼氣量都是評(píng)測(cè)療效的指標(biāo)。在治療過(guò)程中臨床藥物如果不關(guān)心這些癥狀體征，未做相關(guān)檢查或?qū)ΡO(jiān)測(cè)結(jié)果不重視、不分析；對(duì)患者出現(xiàn)的聲音嘶啞、鵝口瘡、心悸、骨骼肌震顫，尿潴留等不良反應(yīng)不注意、不重視、不能及時(shí)給予相應(yīng)處理都是不合理用藥。

6 未進(jìn)行用藥指導(dǎo)

吸入方法錯(cuò)誤會(huì)直接影響藥物的療效。有調(diào)查顯示，沒(méi)有接受過(guò)用藥指導(dǎo)的患者使用DPI的錯(cuò)誤率高達(dá)80%，主要表現(xiàn)在吸氣力度、深度不夠，弄不清旋轉(zhuǎn)方向，不回旋或反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)，未有意呼氣到“殘氣位”使用MDI氣霧劑時(shí)，吸入器不能直立，吸藥前未有深呼氣，吸氣與噴藥不同步，需要屏氣時(shí)不屏氣或屏氣時(shí)間不夠等；使用碟式吸納器時(shí)，沒(méi)有推開(kāi)滑動(dòng)桿或推動(dòng)不到位等。

除了沒(méi)有指導(dǎo)患者掌握正確吸藥方法外，不合格的用藥指導(dǎo)還表現(xiàn)在沒(méi)有提醒患者遵守注意事項(xiàng)。如使用DPI時(shí)，未交待患者不用時(shí)敞開(kāi)放置，或反復(fù)對(duì)著吸嘴呼氣均可使藥物受潮；在使用射流或超聲霧化時(shí)，未交待患者防止藥物進(jìn)入眼睛；吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，未交代患者正確漱口方式等。

目前臨床常用的吸入裝置主要有四種：定量壓力氣霧劑（MDI）、定量壓力氣霧劑+儲(chǔ)罐劑（MDI+spec-er）、干粉吸入器（DPI）和射流霧化器（Nebuhizer），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情和特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖臀胙b置。