盧兆安

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 選取本院自2010 年1 月～2014 年1 月收治的41例外傷性膝關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象， 對(duì)其臨床療效進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 3 個(gè)月或1 年后對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 參照Shelboume 的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu) 9 例， 良17例， 一般12例， 差3例， 優(yōu)良率為63.41 %。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)脫位少見(jiàn)，多由強(qiáng)大暴力造成，往往合并血管、神經(jīng)損傷，及早診斷和治療很重要。手術(shù)修復(fù)或重建韌帶、術(shù)后早期積極功能鍛煉能恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)；外傷性；膝關(guān)節(jié)；脫位

Clinical treatment of surgical treatment for traumatic dislocation of knee joint LU Zhao-an. Department of Orthopaedics， Shangqiu First Peoples Hospital， Shangqiu 476100， China

【Abstract】 Objective To explore treatment for traumatic dislocation of knee joint. Methods From January 2010 to January 2014， 41 patients adopted by our hospital were chosen as the research obfects， the follow-up clinical effects of patients were. Results All patients were followed up for 3 months to 1 year， according to Shelboumes Curative Effect Eevaluation Standard， 9 cases were optimal， 17 cases were good， 12 cases were general and 5 cases were poor， and the total fine rate was 63.41%. Conclusion Dislocation of knee was seldom. Because it is usually caused by strong violence， the trauma was severe with a high rate of complication. Early diagnosis and treatment are most important.The stability of knee joint can be regained by early repair of ligaments and proper exercises after operation.

【Key words】 Surgery； Traumatic； Knee； Dislocation

膝關(guān)節(jié)脫位（dislocation of joints）是指組成關(guān)節(jié)的各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系。臨床上可分損傷性脫位、先天性脫位及病理性脫位。關(guān)節(jié)脫位后， 關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及肌肉等軟組織也有損傷， 另外關(guān)節(jié)周?chē)[脹， 可有血腫， 若不及時(shí)復(fù)位， 則會(huì)出現(xiàn)血腫， 關(guān)節(jié)粘連， 使關(guān)節(jié)不同程度喪失功能， 致殘率較高[1]。其主要的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛， 如有脫位所形成的畸形， 則更易診斷， 應(yīng)注意是否合并神經(jīng)血管損傷， 局麻下膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)加壓試驗(yàn)及前后抽屜試驗(yàn)等均有助于明確診斷， 分類(lèi)及治療方法選擇等。本研究選取2010年1月～2014年1月于本院外科接受手術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的41例患者為研究對(duì)象， 探討了手術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組研究中41例患者， 其中男35例， 女6例。年齡18～62歲， 平均年齡（35.4±2.5）歲。就診時(shí)間 2～72 h， 平均就診時(shí)間為 （16.1±2.6） h。本組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫節(jié)的原因主要有：高空重物墜落砸傷者18例（43.90%）， 車(chē)禍撞擊損傷者14例（34.15%）， 體育運(yùn)動(dòng)跌傷者5例（12.20%）， 機(jī)械撞擊暴力損傷者4例（9.76%）。根據(jù)相關(guān)脫位分類(lèi)法[2]該組研究中可分成以下幾種類(lèi)型：前脫位患者4例（9.76%）；后脫位患者16例（39.02%）；外脫位患者6例（14.63%）；內(nèi)脫位5例（12.20%）；旋轉(zhuǎn)脫位3例（7.32%）；骨折脫位7例（17.07%）。所有患者均伴有血管及神經(jīng)損傷， 且為開(kāi)放性損傷， 無(wú)法進(jìn)行復(fù)位?；颊甙l(fā)生膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙， 同時(shí)有膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及血運(yùn)方面的障礙。

1. 2 治療方法 本組研究中41例患者均采用手術(shù)治療， 根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)脫位情況的不同分別接受Ⅰ期重建或是多期重建。Ⅰ期重建術(shù)[3]：用克氏針及外固定架對(duì)患者患肢進(jìn)行固定， 患者在腰硬聯(lián)合麻醉的情況下先進(jìn)行清創(chuàng)， 隨后即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)復(fù)位固定及血管神經(jīng)探查吻合術(shù)。具體操作如下：對(duì)患者患肢進(jìn)行常規(guī)消毒， 清創(chuàng)后關(guān)閉傷口， 再行膝關(guān)節(jié)復(fù)位， 分別用交叉克氏針及外固定架于膝關(guān)節(jié)屈膝15～20°的位置進(jìn)行固定。然后， 從膝關(guān)節(jié)后方做一縱S形切口， 行腘血管及脛、腓總神經(jīng)的探查， 可見(jiàn)腘血管有3～5 cm 的栓塞， 脛、腓總神經(jīng)則分別可見(jiàn)有 5 ～8 cm的挫傷， 但周?chē)∪饨M織的彈性及顏色均屬正常。局部注射利多卡因并用溫鹽水局部濕敷肢體遠(yuǎn)端以恢復(fù)血運(yùn)；對(duì)于栓塞脛后血管則行對(duì)側(cè)大隱靜脈移植術(shù)， 術(shù)后則恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。最后， 常規(guī)關(guān)閉傷口并給予適當(dāng)?shù)目股丶皵U(kuò)血管藥物進(jìn)行治療。Ⅱ期重建術(shù)[4]：傷后3周后再進(jìn)行該術(shù)。此時(shí)， 取出交叉克氏針以及外固定架， 傷口完全愈合后再行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)， 具體操作如下：常規(guī)消毒后， 于腰硬聯(lián)合麻醉情況下在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前方正中位做一切口， 對(duì)患膝進(jìn)行探查， 對(duì)患者行后交叉韌帶行止點(diǎn)縫合修復(fù)術(shù)， 前交叉韌帶行髕韌帶 - 骨韌帶重建術(shù)：分別自股骨及脛骨止點(diǎn)鉆孔后將骨韌帶植入其間拉緊后擠壓釘固定， 內(nèi)側(cè)副韌帶分別為門(mén)形釘固定及 7 號(hào)絲線原位縫合固定。完成后檢查前后抽屜及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性， 常規(guī)關(guān)閉傷口。術(shù)后2 周可拆線出院， 外固定則于6 周后拆除并逐漸行左膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。endprint

1. 3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù) Shelboume 的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]， 將膝關(guān)節(jié)功能分為四類(lèi)， 標(biāo)準(zhǔn)如下： ①優(yōu)： 膝可伸直且屈曲>120°， 并無(wú)疼痛感， 可恢復(fù)至傷前狀態(tài)， 能參加一般體育活動(dòng)；②良： 膝可伸直， 屈曲為90～120°， 有輕度的疼痛感但并不影響生活及日常工作； ③一般：膝關(guān)節(jié)屈曲為60～90°， 有一定的疼痛感， 并且影響到日常的工作及生活， 尤其在上下樓梯時(shí)困難較大； ④差：膝關(guān)節(jié)屈曲為<50°， 疼痛感嚴(yán)重， 需服用鎮(zhèn)痛藥物， 嚴(yán)重影響日常生活， 上下樓梯很困難。

2 結(jié)果

所有患者均3個(gè)月或1年后接受隨訪， 參照Shelboume 的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)， 隨訪結(jié)果如下：優(yōu) 9 例， 占21.95%； 良17例， 占 41.46%； 一般12 例， 占29.27% ； 差3例， 占7.32% ， 優(yōu)良率 63.41 %。

3 討論

臨床上， 膝關(guān)節(jié)脫位是一種較為少見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷， 據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)該病的發(fā)病率不到1%[6]。本組病例中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位的情況主要在于高空墜物的砸傷以及交通事故傷， 分別占43.90%、34.15%。這類(lèi)患者常常會(huì)合并有全身其他臟器以及血管、神經(jīng)的損傷， 均需急診復(fù)位。目前， 臨床上絕大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)脫位都伴有交叉韌帶的損傷， 或合并其他韌帶及神經(jīng)、血管或半月板的損傷， 同時(shí)脛骨面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也比較常見(jiàn)。因此， 為保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性常采用手術(shù)治療。尤其對(duì)于有脛骨面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者來(lái)說(shuō)， 進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定可有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

早期診斷，及時(shí)復(fù)位是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)脫位治療的最為重要的任務(wù)[7]。對(duì)于病情比較輕微的膝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)在早期進(jìn)行復(fù)位治療， 一般情況下可根據(jù)患者的外傷史、體征以及X線片等檢查結(jié)果來(lái)做出較為準(zhǔn)確的診斷， 若出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位患者自行復(fù)位的情況， 醫(yī)護(hù)人員則需密切觀察此類(lèi)患者可能存在的潛在血管以及神經(jīng)損傷的情況。對(duì)于伴有嚴(yán)重血管損傷， 患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重不穩(wěn)的狀況， 且膝關(guān)節(jié)復(fù)位困難， 開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)脫位以及不能耐受支具固定時(shí)， 常采用跨膝關(guān)節(jié)外固定架進(jìn)行固定治療[8]。一旦對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位的診斷確立了， 則需考慮患者是否合并有血管及神經(jīng)損傷。常用的方法是多普勒超聲和動(dòng)脈造影， 一般情況下一旦懷疑血管損傷，可首選動(dòng)脈造影檢查，以免延誤治療。本組病例中有18例患者伴有血管損傷， 均在傷后6 h內(nèi)急診手術(shù)行血管探查術(shù)， 術(shù)后肢體存活，預(yù)后良好。若患者并沒(méi)有出現(xiàn)血管損傷， 僅單純地存在神經(jīng)損傷的情況， 可在復(fù)位后觀察患者的轉(zhuǎn)歸情況， 一般情況是多數(shù)恢復(fù)情況良好。

本組中所有病例均采用了分期治療， 分別于Ⅰ期手術(shù)3～6個(gè)月后進(jìn)行異體骨-腱-骨重建前交叉韌帶術(shù)， 本研究結(jié)果表明， 分期治療在術(shù)后主觀功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有良好的臨床效果， 與國(guó)外報(bào)道結(jié)果基本一致[9， 10]。

綜上所述， 由于膝關(guān)節(jié)脫位常伴有多組交叉韌帶或側(cè)副韌帶的損傷， 同時(shí)關(guān)節(jié)囊等組織也遭到了廣泛地破壞， 因此， 應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)治療以利于更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

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[收稿日期：2014-03-14]endprint