郝吉莉，汪永忠，李 穎

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

藥學(xué)服務(wù)對(duì)腹膜透析合并高血壓患者血壓控制的影響

郝吉莉，汪永忠，李 穎

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

目的 研究實(shí)施藥學(xué)服務(wù)對(duì)腹膜透析（PD）合并高血壓患者用藥依從率以及血壓達(dá)標(biāo)率的影響。方法 67例PD合并高血壓患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組實(shí)施用藥咨詢和健康教育，對(duì)照組不給予干預(yù)，分別在干預(yù)前和干預(yù) 6個(gè)月后對(duì)兩組患者用藥依從率、血壓達(dá)標(biāo)率等進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 干預(yù)組用藥依從率由 14.71%提高到 47.06%，血壓達(dá)標(biāo)率由20.59%提高到44.12%（P＜0.05）。結(jié)論 藥學(xué)服務(wù)可顯著提高 PD合并高血壓患者用藥依從率和血壓達(dá)標(biāo)率。

腹膜透析；高血壓；藥學(xué)服務(wù)；用藥依從性

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病患者維持生命的替代療法之一，作為一種居家治療方法，PD治療要靠患者本人或在家人幫助下完成，因此，患者對(duì)治療的依從性直接影響預(yù)后。調(diào)查顯示，PD患者高血壓的患病率高達(dá)80%以上［1］，而高血壓是心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，積極控制高血壓有助于提高 PD患者的長期存活率和改善生存質(zhì)量。但由于PD患者存在著并發(fā)癥多、治療方案復(fù)雜、用藥種類過多等因素，導(dǎo)致用藥依從性較差，因此如何提高 PD合并高血壓患者的用藥依從性成為一個(gè)重要的研究課題。研究顯示，藥學(xué)服務(wù)有助于普通人群高血壓的控制［2-3］，但目前藥學(xué)服務(wù)對(duì)透析人群血壓控制的影響鮮有報(bào)道。本研究通過對(duì) PD合并高血壓患者實(shí)施用藥咨詢和健康教育，探討藥學(xué)服務(wù)對(duì)用藥依從性以及血壓達(dá)標(biāo)率的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2012年7月—2013年 1月在我院腎內(nèi)科隨訪的 PD合并高血壓患者，隨機(jī)分為對(duì)照和干預(yù)兩組。

1.2 研究方法 對(duì)照組不進(jìn)行任何干預(yù)，干預(yù)組實(shí)施藥學(xué)服務(wù)。

1.2.1 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)方法 （1）開展高血壓相關(guān)知識(shí)的測(cè)評(píng)及健康教育。先請(qǐng)患者做高血壓及其治療知識(shí)的調(diào)查問卷，然后開設(shè)講座，應(yīng)用幻燈片講解高血壓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則以及高血壓的危害等知識(shí)。并發(fā)放用藥知識(shí)宣傳資料，介紹常用降壓藥的名稱、藥理作用、用法、不良反應(yīng)以及使用注意事項(xiàng)，教育患者按時(shí)用藥的必要性和重要性。（2）提高窗口藥師服務(wù)質(zhì)量。藥師認(rèn)真標(biāo)注所發(fā)藥品用法用量，發(fā)藥時(shí)詳細(xì)向患者或家屬講解服用方法及注意事項(xiàng)，教育患者可借助如吃飯時(shí)、睡覺前等特定時(shí)間或用電子鐘、用藥日記來加深服藥記憶。并將藥師的電話號(hào)碼留給患者，告訴患者可以通過門診窗口、電話、短信等方式隨時(shí)與藥師交流用藥中遇到的問題。（3）定期開展電話隨訪。及時(shí)了解患者服藥及血壓控制情況。臨床藥師每2周隨訪1次，隨訪時(shí)結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)，血壓控制不良者要分析可能原因，必要時(shí)與經(jīng)治醫(yī)生溝通，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

1.2.2 高血壓的定義 根據(jù) 1999年 WHO／ISH制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即18歲以上成年人，在未服用降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。以往患高血壓的患者經(jīng)服藥控制后血壓正常，也診斷為高血壓。

血壓控制目標(biāo)值：根據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》，慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值為 ＜130／80 mmHg。

血壓的測(cè)定：由指定的護(hù)士負(fù)責(zé)所有的血壓測(cè)量?；颊甙闯Ｒ?guī)服用降壓藥，靜坐休息 5 min后，使用經(jīng)校正的水銀柱血壓計(jì)測(cè)量右臂肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量 2次，中間間隔1～2 min，取其平均值作為測(cè)量值。

1.2.3 用藥依從性的評(píng)定 采用 Morisky等［4］推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即用4個(gè)問題評(píng)估用藥依從性：（1）是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）是否有時(shí)不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？（4）當(dāng)你服藥后自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問題的答案均為“否”時(shí)，為依從性好；有 1個(gè)及以上答案為“是”時(shí)，為依從性差。

1.2.4 觀察指標(biāo) 初始和干預(yù)6個(gè)月后分別記錄兩組患者收縮壓、舒張壓水平，計(jì)算血壓達(dá)標(biāo)率，干預(yù)結(jié)束后做高血壓及其治療知識(shí)的調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 83例 PD合并高血壓患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，剔除16例，其中9例診斷為高血壓但未開具降壓藥，7例拒絕參與。剩余67例患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組 33例，干預(yù)組34例。兩組在性別、年齡、受教育程度、合并癥、平均服用降壓藥種類、平均服用降壓藥時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 兩組患者一般情況比較［例（%）］

2.2 用藥依從性 觀察初始，對(duì)照組33例患者中6例用藥依從性好，干預(yù)組34例中5例依從性好，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者用藥依從性比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表 2 干預(yù) 6個(gè)月后兩組患者用藥依從性 ［例（%）］

2.3 高血壓相關(guān)知識(shí)掌握情況 觀察初始，兩組患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)掌握的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的掌握有顯著性差別（P＜0.05），見表4。

2.4 血壓達(dá)標(biāo)情況 觀察初始兩組患者收縮壓、舒張壓以及血壓達(dá)標(biāo)率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組收縮壓顯著下降，血壓達(dá)標(biāo)率顯著提高（P＜0.05），而舒張壓變化無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表3 初始與干預(yù)6個(gè)月后兩組患者高血壓知識(shí)以及血壓控制情況比較

表4 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后高血壓知識(shí)和血壓控制情況比較

3 討論

透析患者對(duì)治療的依從包括透析依從、用藥依從、飲食依從等3個(gè)方面。如果患者對(duì)治療不依從，會(huì)導(dǎo)致藥物劑量的調(diào)整和治療方案的變動(dòng)，增加腹膜炎的發(fā)生率，延長再住院天數(shù)。目前對(duì)透析依從的研究多集中于血液透析人群［5］，對(duì) PD人群較少涉及［6］。有學(xué)者綜述透析患者口服用藥依從性的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道了患者用藥依從差的比例超過 50%（平均為 67%）。影響透析患者依從性的因素類似于其他慢性病。研究發(fā)現(xiàn)，較長的透析齡、高齡（＞65歲）、受教育程度較高、藥價(jià)較低廉、對(duì)藥品不良反應(yīng)關(guān)注較少等因素均有助于透析患者用藥依從性的提高；而用藥種類過多、用藥次數(shù)過頻、未充分理解藥物治療作用、醫(yī)患溝通不足、缺乏健康意識(shí)等可降低患者用藥依從。

提高患者用藥依從性的策略多針對(duì)于普通人群，對(duì)透析人群尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。有研究［7-9］認(rèn)為以下干預(yù)措施可能有助于提高用藥依從性，包括：簡化用藥方案；開展健康教育和藥物咨詢；激發(fā)患者自我效能；有效地進(jìn)行醫(yī)患溝通，建立伙伴關(guān)系等。

臨床藥師作為腎病治療團(tuán)隊(duì)的一員，在藥物治療方案的制定、評(píng)估和修正，藥物治療效果的跟蹤、反饋，不良反應(yīng)的處理以及病人依從性的提高等方面發(fā)揮著積極作用［10-11］。藥學(xué)服務(wù)有助于終末期腎病患者控制高血壓、糾正脂代謝異常以及改善貧血等［12］。本研究顯示，通過實(shí)施健康教育和藥物咨詢可顯著提高患者用藥依從性，本結(jié)果同孫潔等［3］報(bào)道的類似。但也有學(xué)者［13］報(bào)道，藥學(xué)服務(wù)可顯著降低患者收縮壓和舒張壓水平，提高血壓達(dá)標(biāo)率，但對(duì)用藥依從性無明顯改善。我們推測(cè)其原因可能是，當(dāng)基線用藥依從性較高時(shí)，藥學(xué)服務(wù)不能顯著提高用藥依從性；而由于本研究的基線用藥依從性較低（＜20%），從而體現(xiàn)了藥師干預(yù)的作用。

既往研究［3，14］顯示，藥學(xué)服務(wù)可顯著降低高血壓患者的收縮壓和舒張壓。本研究結(jié)果則表明，干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組收縮壓明顯下降，而舒張壓變化無顯著性差異。這一方面可能是由于腎性高血壓較難控制的緣故；另一方面與我們的納入標(biāo)準(zhǔn)也有關(guān)，多數(shù)研究只納入血壓未控制的高血壓患者，而本研究設(shè)立納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)未考慮患者血壓控制與否。

本研究結(jié)果表明：藥學(xué)服務(wù)可提高 PD合并高血壓患者的用藥依從性，有助于血壓的控制，降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也說明臨床藥師在參與透析患者高血壓治療方面有著廣闊的前景和意義。由于本研究納入病例數(shù)有限，干預(yù)時(shí)間較短，仍有待于擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行長時(shí)間、雙盲對(duì)照臨床研究。

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Effect of pharmaceutical care program in peritoneal dialysis patients with hypertension

HAO Ji-li，WANG Yong-zhong，LI Ying
（The First Affiliated Hospital of AnHui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China）

Objective To evaluate the effect of patients’education and counseling on patients’adherence to antihypertensive medications and on blood pressure control in peritoneal dialysis（PD）patients with hypertension.Methods A total of 67 PD patients with hypertension were randomly allocated either to a control group（no pharmaceutical care）or to an intervention group.The pharmacist interventions，aimed to increase medication adherence and blood pressure control，involved educational interventions and counseling tips directed to the patients.Medication adherence and blood pressure control assessed at the baseline visit and at the end of pharmaceutical care were the main outcome measures.Results At the end of the study，medication adherence was significantly higher in the intervention group（47.06%vs 14.71%，P＜0.05）.Blood pressure control was also higher in the intervention group（44.12%vs 20.59%，P ＜0.05）.Conclusions Pharmacist intervention can significantly improve medication adherence and blood pressure control in PD patients with hypertension.

peritoneal dialysis；hypertension；pharmaceutical care；medication adherence

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.063

2013-12-14，

2014-02-27）