仝墨澤，劉見輝，陶漢壽，羅世華，胡仁保，喬九玉，于 干

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230011）

經輸尿管鏡鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床療效比較

仝墨澤，劉見輝，陶漢壽，羅世華，胡仁保，喬九玉，于 干

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230011）

目的 比較輸尿管鏡鈥激光碎石術（holmium laser lithotfipsy，HL）與氣壓彈道碎石術（pneumatic lithotripsy，PL）治療輸尿管結石的臨床療效。方法 總結應用輸尿管鏡技術治療165例輸尿管結石患者的臨床材料，其中鈥激光碎石術有81例，氣壓彈道碎石術有84例。結果 鈥激光碎石術碎石總有效率為96.3%，高于氣壓彈道碎石術的85.7%（P＜0.05）；鈥激光碎石術平均手術時間為（26.1±3.5）min，短于氣壓彈道碎石術的（38.3±5.2）min（P＜0.05）。結論 鈥激光碎石術的有效率和手術時間均優(yōu)于氣壓彈道碎石術。鈥激光碎石是治療輸尿管結石的一種安全高效的方法。

輸尿管結石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術；氣壓彈道碎石術

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科學發(fā)展的趨勢，經輸尿管鏡處理輸尿管結石是微創(chuàng)外科在泌尿外科領域中的一個重要方面，利用鈥激光與氣壓彈道碎石是近年來國內外發(fā)展的一項新技術，兩者在臨床上均被廣泛的應用。2011年 1月—2013年5月，我科對165例輸尿管結石患者進行治療，其中81例使用鈥激光碎石，84例采用氣壓彈道碎石治療，并對兩種碎石技術的療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 資料 輸尿管結石患者 165例，所有患者均經尿路平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP），B超或CT檢查，明確診斷。

1.1.2 分組 HL組：81例。男51例，女 30例，年齡 16～72歲，平均44.3歲；右輸尿管結石46例，左輸尿管結石35例；上段結石8例，中段結石19例，下段結石54例；結石最大直徑20 mm，平均1.2 mm；結石停留時間3個月 ～2年，平均＞3個月；伴輕度腎積水63例，中重度腎積水7例。PL組：84例。男 45例，女39例，年齡15～82歲，平均45.3歲；右輸尿管結石 48例，左輸尿管結石 36例；上段結石 9例，中段結石16例，下段結石59例；結石最大直徑19 mm，平均1.1 mm；結石停留時間2個月 ～1.2年，平均 ＞3個月；伴輕度腎積水65例，中重度腎積水9例。

1.2 入選及排除標準 入選標準：（1）X線顯示單側輸尿管結石；（2）KUB+IVP證實無輸尿管畸形。排除標準：（1）尿路平片顯示結石 ＞20 mm；（2）手術過程中輸尿管鏡無法進入輸尿管而改開放手術者；（3）患腎重度積水且無功能者；（4）孕婦患者；（5）尿膿毒癥患者；（6）合并肝腎功能不全、心力衰竭等其他嚴重全身性疾病者等。

1.3 儀器設備 采用美國 Coverget 30W鈥激光機及配套光纖、國產氣壓彈道碎石機、德國Wolf 9.5 F輸尿管硬鏡。

1.4 治療方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，在直視下經尿道外口置入輸尿管鏡，向患側輸尿管口置入斑馬導絲或 F4輸尿管導管，內旋 60°～90°，或者下壓挑起輸尿管口進入患側輸尿管，調整注水壓力和速度以保證手術視野清晰，此外需防止結石上移，緩慢將輸尿管鏡推進到結石處。鈥激光碎石：調整鈥激光功率為1.5～2.0 J／10～25 Hz，經專用通道插入專用鈥激光光纖，在結石邊緣開始“蠶食”目標結石，盡可能將結石碎成粉末狀，使殘余結石大小 ＜2 mm；另外需避免光纖與輸尿管壁接觸，以免損傷輸尿管壁。手術過程中若發(fā)現(xiàn)結石下方合并狹窄或息肉，提高鈥激光的功率至適當程度，切割、汽化結石下方的狹窄環(huán)或息肉，使結石暴露后再施行碎石，結石碎完后患側輸尿管常規(guī)留置 F5～F6雙J管，術后2～4周在膀胱鏡下拔除，留置導尿管1～3 d。氣壓彈道碎石：自輸尿管鏡專用通道插入碎石桿，進至結石出，將結石輕壓在輸尿管壁以免結石移動，啟動空氣壓縮泵（1.5～3.0個大氣壓），采用連續(xù)脈沖式或單個脈沖式擊碎結石。將結石擊碎至＜3 mm大小，如有5 mm大小的結石則利用取石鉗取出。常規(guī)留置 F5～F6雙J管，術后2～6周在膀胱鏡下拔除，保留導尿管1～3 d。

1.5 碎石療效評價標準 依據(jù)《外科學》輸尿管結石治療，擬定以下碎石療效的評價標準。顯效標準：結石排出體外，無殘留結石，臨床癥狀消失，復查 B超或 KUB檢查，未見結石影像，尿常規(guī)正常；有效標準：排出部分結石，復查 B超或KUB檢查，結石大小比治療前縮小，或者結石已粉碎，臨床癥狀消失或減輕，尿常規(guī)檢查正常，或 WBC正?；颍?0／HP，RBC＜10／HP；無效標準：經過治療后結石未排出體外，復查B超或KUB檢查結石大小無改變，或僅有微小改變，臨床癥狀未改善，尿常規(guī)檢查 WBC＞10／HP或正常，RBC＞10／HP?？傆行蕿轱@效率+有效率之和。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù) ±標準差（±s）表示，運用t檢驗，總有效率采用百分比（%）表示，行卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

從收集數(shù)據(jù)可以將兩組進行對比分析：（1）手術時間：HL組平均（26.1±3.5）min，LL組平均（38.3±5.2）min，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，即 HL組手術時間明顯小于 PL組；（2）碎石總有效率：HL組和 PL組分別為96.3%和85.7%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，即 HL組的總有效率明顯優(yōu)于 PL組。見表1。

表1 兩組手術情況的比較

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，患病率很高。隨著腔內微創(chuàng)泌尿外科技術及設備的發(fā)展，經輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石的臨床應用日趨廣泛［1］，并和體外沖擊波碎石術（ESWL）一起逐步替代傳統(tǒng)開放手術。對于結石直徑＞1.0 cm，且在輸尿管內停留時間較長，腎中度積水，在行ESWL 2次無效果、結石嵌頓、巨大結石、肥胖以及遠端梗阻或有ESWL禁忌證者（如妊娠輸尿管結石）可行輸尿管鏡碎石術，雖然該手術需在住院后在麻醉下進行，但由于它碎石效果較 ESWL好，碎石率高，近年來的應用有明顯上升趨勢。

輸尿管鏡下碎石最常用的方法就是 PL和 HL兩種。自20世紀 90年代開始，PL才應用到輸尿管結石的臨床治療［2］。PL的工作原理是利用壓縮氣體產生的能量驅動手柄內的子彈體，利用碎石桿將產生的能量傳遞到目標結石，以脈沖的方式不斷沖擊結石，當壓縮氣體產生的能量傳至結石時導致結石漸漸解體從而達到碎石的效果［3］。氣壓能轉換成機械能的過程中很少產生熱能，沖擊前后振幅不超過2.0 mm，因此對組織幾乎沒有損傷。但是其擊碎的結石碎塊大，容易發(fā)生結石的移位，在處理質地堅硬且光滑的結石或多個結石時，碎石時間較長且效果較差，因此沖洗液外滲、假道和穿孔等手術風險的發(fā)生率增加。

近5年來，HL正逐步成為治療輸尿管結石的最主要方法之一。鈥激光是一種較常見的高能脈沖式固體激光，波長是2 100 nm，脈沖時間是0.25 ms，顯著小于組織熱傳導時間（1 ms），因此對周圍組織的熱損傷非常微小。鈥激光的瞬間功率能夠達到10 KW，但其組織穿透深度卻不會超過0.5 mm［4］。利用鈥激光進行碎石的原理是光熱學效應，術中目標結石直接接收鈥激光的較大能量，導致結石整體溫度升高并產生明顯的熱化學反應，使結石分解。鈥激光利用“鉆孔效應”將目標結石一一擊碎為細小的碎粒并排出體外，且能夠粉碎各種各樣成分的泌尿系結石［5］。而且鈥激光具有非常好的切割止血效能，在組織切割過程中也可以對出血點進行止血處理。對于阻礙結石排出體外的炎性息肉包裹或遠端輸尿管狹窄環(huán)，可在碎石過程中一并處理，大大提高了碎石的成功率。因此對于輸尿管結石，尤其是合并有狹窄或輸尿管息肉等病變的輸尿管結石，鈥激光可發(fā)揮最佳的治療效果［6］。鈥激光碎石采用從結石邊緣到中央的“蠶食”法，不要從中央開始，因為這樣使結石分裂為幾大塊而被水流沖走，大大增加碎石難度及時間。鈥激光碎石時應該采用間歇性碎石，千萬不能連續(xù)碎石。并且鈥激光碎石過程中的功率也不能太大，因為功率太大容易造成目標結石的移動，并且容易損傷到輸尿管。對于息肉包裹結石的患者，應該先汽化一小部分的息肉，使結石露出后將其碎石，最后將殘余的息肉汽化消融并充分止血處理。術中應特別注意避免鈥激光損傷輸尿管，尤其是要特別注意嵌在髂血管處的輸尿管結石，避免損傷輸尿管下方的大血管。術中應盡量在斑馬導絲或輸尿管導管引導下進行手術操作，當視野不清晰時，可適當退鏡，加大注水量，確保手術視野清楚，腔內操作精確。尤其需要關注的是術中應減少輸尿管鏡進出輸尿管的次數(shù)，盡可能減少對輸尿管黏膜的損傷。

本臨床研究中發(fā)現(xiàn)PL組手術時間較 HL組明顯增加，可能原因包括：（1）在同樣將輸尿管結石擊碎至 ＜3 mm的操作過程中，PL時會因為目標結石在輸尿管腔內移動幅度更大，而且有時結石屑會嵌入息肉后無法處理，因此大大增加了手術時間。（2）氣壓彈道處理輸尿在處理輸尿管狹窄、炎性息肉或肉芽組織的效率明顯不如鈥激光［7］。（3）碎石后產生的較大結石碎片需要專門用取石鉗取出，也相應增加了手術時間。另外氣壓彈道碎石組術后腎絞痛的發(fā)生率明顯高于鈥激光碎石組，這可能是因為術中上移至腎盂的結石術后又掉到輸尿管所誘發(fā)，同時由于氣壓彈道碎石后產生的碎石碎片相對較大，所以更容易誘發(fā)患者腎絞痛。而且縮短手術時間有利于減輕輸尿管鏡操作對輸尿管黏膜的損傷，減少術后并發(fā)癥。

本臨床研究顯示 HL組碎石總有效率高于 PL組，可能與下列因素有關：（1）鈥激光可同時處理輸尿管合并的息肉、增生的肉芽組織、狹窄環(huán)，可將息肉里的結石一起擊碎，更利于術后人體排石［8］；（2）鈥激光可將輸尿管結石擊碎成粉末狀，直徑 ＜1 mm，術中可見大量碎屑排入膀胱，術中較容易排出體外，而氣壓彈道只能將結石擊碎為碎片狀，較難排出體外；（3）鈥激光對結石有汽化作用，對結石的推動力非常弱，不易使結石或碎石塊移位；（4）HL組的手術時間短于 PL組，術后輸尿管黏膜充血、水腫較 PL組輕，人體恢復更快，身體排石更加容易；（5）各種成分及各種密度的結石均可被鈥激光擊碎至粉末狀，在輸尿管結石治療中，無論結石堅硬與否，HL都是一種行之有效的治療方法［9］，而PL未必能擊碎。

綜上所述，經輸尿管鏡鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術都是處理輸尿管結石的優(yōu)良辦法，但是鈥激光的創(chuàng)傷更小、效率更高、患者術后恢復更快，而且同時可以處理輸尿管結石合并的問題如息肉、狹窄環(huán)等，有其獨特的優(yōu)越性，值得臨床上大力推廣。

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A comparative study of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy for ureteral stones

TONG Mo-ze，LIU Jian-hui，TAO Han-shou，et al
（Department of Urology，Second People’s Hospital，Hefei，Anhui 230011，China）

Objective To compare the clinical efficacy of endoscopic holmium laser lithotfipsy（HL）and pnumatic lithotripsy（PL）for ureteral stones.Methods The data of 165 patients who underwent HL（81 cases）and PL（84 cases）for the treatment of ureteral stones during January 2011 to May 2013 were retrospectively analyzed.Results The overall efficiency of stone fragmentation of Hl was higher than that of PL（96.3%vs 85.7%，P＜0.05）.The average operation time was shorter for HL than for PL［（26.1±3.5）min vs.（38.3±5.2）min，P＜0.05］.Conclusions HL has its advantage over PL in high efficiency of stone fragmentation and low complication rate，which is an effective and safe treatment for ureteral stones.

ureteral stones；ureteroscope；holmium laser lithotfipsy；pneumatic lithotripsy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.030

2013-09-26，

2013-11-22）