林萬里，丁 銳，萬圣云，王成宏，童 鐘

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽血管外科，安徽 合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230001）

下肢深靜脈血栓發(fā)生無癥狀性肺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

林萬里1，丁 銳1，萬圣云2，王成宏1，童 鐘1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽血管外科，安徽 合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230001）

目的 探討下肢深靜脈血栓（DVT）患者無癥狀性肺栓塞（PE）的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 收集2009—2013年入住血管外科的急性下肢深靜脈血栓患者共203例，所有患者均完成計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（CTPA）。并根據(jù)結(jié)果分為發(fā)生無癥狀性PE組和未發(fā)生無癥狀性 PE組，利用卡方檢驗(yàn)分析比較兩組間臨床資料的差異，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)生無癥狀性PE的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 203例 DVT患者中64例發(fā)生無癥狀性 PE（31.5%），通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓部位、DVT患肢、既往 DVT病史、是否合并心臟疾病與無癥狀性 PE的發(fā)生顯著相關(guān)（P＜0.01）；通過多因素 Logistic回歸分析顯示，下肢深靜脈血栓為中央型（OR＝0.158；95%CI，0.063～0.393；P＜0.01）、DVT位于右下肢（OR＝3.632；95% CI，1.004～13.138；P＝0.045）、既往無DVT病史（OR＝0.179；95%CI，0.046～0.704；P＝0.014）、合并存在心臟疾病（OR＝4.063；95%CI，1.107～14.918；P＝0.035）是 DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 無癥狀性 PE在急性 DVT患者中具有較高的發(fā)生率，且下肢深靜脈血栓為中央型、DVT位于右下肢、既往有 DVT病史及合并存在心臟疾病可增加發(fā)生無癥狀性 PE的風(fēng)險(xiǎn)。

下肢深靜脈血栓；無癥狀性肺栓塞；危險(xiǎn)因素

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）作為靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolism，VTE）的一種臨床表現(xiàn)形式具有很高的發(fā)生率，尤其是在下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的患者中［1］。而無癥狀性肺栓塞（silent PE）因其臨床隱匿性在DVT患者中發(fā)生率、死亡率更高［2-3］。近年來有學(xué)者報(bào)道約1／3的DVT患者發(fā)生無癥狀性PE［4］，存在無癥狀性 PE的患者死亡率高達(dá) 30%，若并存有肺部疾病、腫瘤或者心臟疾病者死亡率更高［5］，故如何早期預(yù)防發(fā)現(xiàn)無癥狀性PE受到越來越多的關(guān)注。

目前，計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（computed tomography pulmonary arteriography，CTPA）為早期診斷無癥狀性 PE的有效手段，但具有費(fèi)用高、輻射損傷、造影劑相關(guān)性肺栓塞等缺點(diǎn)，難以在臨床上廣泛應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者也對(duì)是否有必要對(duì)所有 DVT患者，尤其是無任何呼吸系統(tǒng)癥狀者行該項(xiàng)檢查存在爭議［6-7］。本研究以下肢深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象，探討無癥狀性肺栓塞的發(fā)生率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而篩選出適用于CTPA檢查的人群。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集 2009年 4月—2013年4月連續(xù)4年入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和第三附屬醫(yī)院血管外科的急性下肢深靜脈血栓形成患者共203例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性下肢深靜脈血栓形成，發(fā)病時(shí)間＜2周；（2）通過CT靜脈造影（CT venography，CTV）或多普勒超聲檢查證實(shí)為下肢深靜脈血栓形成而無相關(guān)肺動(dòng)脈高壓癥狀；（3）入院1周內(nèi)完善CTPA檢查；（4）所有患者均行抗凝溶栓祛聚等常規(guī)治療，并單獨(dú)口服華法林治療 6個(gè)月，維持INR 2.0～3.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因造影劑過敏、腎功能損傷或妊娠等無法行CTPA檢查；（2）存在相關(guān)肺部疾病或肺動(dòng)脈高壓癥狀；（3）行導(dǎo)管溶栓或取栓治療者。

1.2 研究方法 以 CTPA影像學(xué)檢查作為診斷無癥狀性PE的方法，在CTPA上表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損及血管截?cái)?。將納入該研究項(xiàng)目的患者分為兩組：無癥狀性PE組、癥狀性PE組。

分別收集兩組患者的一般資料（年齡、性別）、體重指數(shù)［BMI：體重kg／（身高m2）］、既往DVT病史、是否并存心臟疾?。òㄐ募惫Ｋ馈⑿牧λソ?、房顫、心臟瓣膜?。⑾轮铎o脈血栓部位（中央型、周圍型、全程型，其中靜脈血栓位于髂股段、股腘段以及腘窩部定義為中央型，位于腘窩以下定義為周圍型，同時(shí)存在上訴兩種類型者則為混合型）、發(fā)生下肢深靜脈血栓的患肢（左側(cè)、右側(cè)）、以及有無靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（其中腫瘤、骨折、外傷、外科手術(shù)、妊娠史認(rèn)為是引起靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；應(yīng)用 Logistic回歸模型，通過逐步回歸分析篩選對(duì)診斷無癥狀性肺栓塞有意義的指標(biāo)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)者203例，其中男性 89例（43.8%），女性 114例（56.2%），年齡20～84歲，中位年齡為64歲，BMI 值 19.78～30.01 kg·m-2（平均 值為 24.76 kg·m-2）。下肢靜脈血栓位于左下肢者 153例（75.4%），位于右下肢者 50例（24.6%）。所有DVT患者中央型者87例（42.9%），周圍型者75例（36.9%），混合型者41例（20.1%）。其中，合并心臟疾病者27例（13.3%），既往明確有 DVT病史者18例（8.9%），存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素者 109例（53.7%）。見表1。

表 1 患者的一般臨床資料［n（%）］

一般臨床資料 DVT患者（n＝203）年齡／歲 20～84（中位年齡：64）BMI／kg·m-219.78～30.01（平均值：24.76）性別男89（43.8）女114（56.2）下肢深靜脈血栓部位中央型 87（42.9）周圍型 75（36.9）混合型 41（20.2）DVT患肢左側(cè) 153（75.4）右側(cè) 50（24.6）既往 DVT病史無185（91.1）有18（8.9）是否并存心臟疾病無176（86.7）有27（13.3）是否存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素?zé)o94（46.3）有109（53.7）

2.2 無癥狀性 PE的發(fā)生率及兩組間基本臨床資料的比較 在203例 DVT患者中，通過 CTPA明確有無癥狀性PE者64例（31.5%）。通過對(duì)比分析發(fā)生無癥狀性 PE組和未發(fā)生無癥狀性 PE組間基本臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、BMI、性別、是否存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在64例發(fā)生無癥狀性 PE的患者中，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓為中央型者39例（60.9%），DVT位于右下肢者34例（53.1%），合并存在心臟疾病者23例（35.9%），既 往 明確無DVT病 史 者 52例（81.3%），且構(gòu)成比明顯高于未發(fā)生無癥狀性 PE者；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同 DVT患者亞組中無癥狀性PE的發(fā)生率［n（%）］

2.3 Logistic多因素回歸分析 在 203例 DVT患者中，以無癥狀性 PE為因變量，以 DVT血栓部位、DVT患肢、并存心臟疾病、既往 DVT病史為自變量，進(jìn)行逐步回歸篩選出以下獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)：DVT血栓類型為中央型（OR＝0.158；95%CI，0.063～0.393；P＜0.01），DVT位于右下肢（OR＝3.632；95%CI，1.004～13.138；P＝0.045），合并存在心臟疾?。∣R＝4.063；95%CI，1.107～14.918；P＝0.035），既往有 DVT病史（OR＝0.179；95%CI，0.046～0.704；P＝0.014）與 DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE密切相關(guān)。其中，合并存在心臟疾病可使DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE的概率提高 4倍以上，為最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

40年前，Kistner等［8］首次報(bào)道了在下肢深靜脈血栓形成患者中發(fā)現(xiàn)無癥狀性 PE，隨后，越來越多的學(xué)者研究證實(shí)無癥狀性PE在DVT患者中具有很高的發(fā)生率和死亡率［4，9］。

但目前關(guān)于DVT患者發(fā)生無癥狀性PE的危險(xiǎn)因素尚未完全明確。我們研究發(fā)現(xiàn) 203例急性DVT患者 中明 確合并 無癥狀 性 PE者 64例（31.5%），這與多數(shù)學(xué)者的研究一致，急性DVT患者合并存在無癥狀性 PE者約為1／3。我們通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，急性DVT患者發(fā)生無癥狀性PE與發(fā)生深靜脈血栓的位置、發(fā)生 DVT的患肢、既往無DVT史、合并存在心臟疾病、無血栓栓塞危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，而與年齡、性別、BMI無關(guān)。但是，我們通過對(duì)年齡分組發(fā)現(xiàn)，年齡分別為 ＜40歲、40～70歲、＞70歲的急性DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE的概率分別為17.2%、43.8%、39.0%，隨著年齡的增長，發(fā)生無癥狀性 PE的概率增高，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與 Partsch［10］和 López-Beret［11］的研究基本一致，他們報(bào)道了年齡＜40歲者無癥狀性 PE的發(fā)生率分別為14%和18%，40～70歲者分別為22%和30%，＞70歲者分別為40%和42%，分析原因可能為高齡是心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素，且老年患者合并存在胸悶、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀者較多。

表3 Logistic多因素回歸分析 DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE的相關(guān)危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)右下肢急性 DVT患者發(fā)生無癥狀性PE的概率明顯高于左下肢急性 DVT患者，之前并無類似報(bào)道，分析原因可能與右髂總動(dòng)脈對(duì)左髂總靜脈在解剖學(xué)上的壓迫所致的 Cockett綜合征有關(guān)，但尚缺乏臨床研究證實(shí)。

近年來，S?rensen等［12］研究發(fā)現(xiàn)心臟疾病可增加入院病人發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在最初的 3個(gè)月內(nèi)，且心臟疾病為肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一個(gè) Meta分析［13］顯示心血管方面的危險(xiǎn)因素可增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)，包括 DVT和 PE。但是很少有文獻(xiàn)報(bào)道合并存在心血管疾病的急性 DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE的風(fēng)險(xiǎn)是否增加，本研究發(fā)現(xiàn)無癥狀性PE的發(fā)生與先前存在的心臟疾病，包括心肌梗死、心力衰竭、房顫和心臟瓣膜疾病顯著相關(guān)（P＜0.01）。說明心臟疾病增加了 DVT患者發(fā)生無癥狀性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與一些心臟疾病可增加靜脈淤滯、升高靜脈壓力相關(guān)［14］，同時(shí)，心臟疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力的變化和血管組織的病理改變也可能參與作用，但這些仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

Stein等［3］指出早期明確有無癥狀性 PE的DVT患者后期進(jìn)展為癥狀性 PE的概率明顯增高；Tzoran等［15］研究發(fā)現(xiàn)合并無癥狀性PE的DVT患者后期出現(xiàn)肺栓塞臨床癥狀的概率較未合并者幾乎高出5倍。通過Logistic多因素回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)靜脈血栓位于近端、右下肢、合并存在心臟疾病、既往無DVT病史是急性 DVT患者發(fā)生無癥狀性 PE的高危因素，尤其是合并存在心臟疾病可明顯增加DVT患者發(fā)生無癥狀 PE的概率，故在臨床上存在上訴危險(xiǎn)因素的急性DVT患者行 CTPA檢查獲益較大，可早期診斷、早期治療，降低其進(jìn)展為有癥狀性肺栓塞的概率。這就為臨床上如何選擇急性 DVT患者進(jìn)行CTPA檢查提供了一定的依據(jù)。

［1］ 陳士德，宋海屏.下肢深靜脈血栓形成的診治進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（5）：602-604.

［2］ Severinsen MT，Kristensen SR，Overvad K，et al.Venous thromboembolism discharge diagnoses in the Danish National Patient Registry should be used with caution［J］.Journal of clinical epidemiology，2010，63（2）：223-228.

［3］ Stein P D，Matta F，Musani MH，et al.Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis：a systematic review［J］.The American journal of medicine，2010，123（5）：426-431.

［4］ Sommers BD.Routine screening for silent pulmonary embolism is harmful and unnecessary［J］.The American journal of medicine，2010，123（12）：e15-17.

［5］ Ahmad N，Srinivasan K，Moudgil H.Looking for asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis：is it the right practice？［J］.The American journal of medicine，2011，124 （1）：e15-17.

［6］ Nielsen JD.The incidence of pulmonary embolism during deep vein thrombosis［J］.Phlebology，2013，28（Supp1）：29-33.

［7］ Carrier M，Le Gal G，Wells PS，et al.Systematic review：case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism［J］.Annals of Internal Medicine，2010，152（9）：578-589.

［8］ Kistner RL，Ball JJ，Nordyke RA，et al.Incidence of pulmonary embolism in the course of thrombophlebitis of the lower extremities ［J］.The American Journal of Surgery，1972，124（2）：169-176.

［9］ Ageno W，Spyropoulos AC，Turpie AG.Role of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery and in hospitalised acutely ill medical patients［J］.Thrombosis and haemostasis，2012，107（6）：1027-1034.

［10］Partsch H，Kechavarz B，Mostbeck A，et al.Frequency of pulmonary embolism in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once-or twice-daily low-molecular-weight heparin［J］.Journal of vascular surgery，1996，24（5）：774-782.

［11］López-Beret P，Pinto JM，Romero A，et al.Systematic study of occult pulmonary thromboembolism in patients with deep venous thrombosis［J］.Journal of vascular surgery，2001，33（3）：515-521.

［12］S?rensen HT，Horvath-Puho E，Lash TL，et al.Heart disease may be a risk factor for pulmonary embolism without peripheral deep venous thrombosis［J］.Circulation，2011，124（13）：1435-1441.

［13］Ageno W，Becattini C，Brighton T，et al.Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism a meta-analysis［J］.Circulation，2008，117（1）：93-102.

［14］Thygesen SK，Christiansen CF，Christensen S，et al.The predictive value of ICD-10 diagnostic coding used to assess Charlson comorbidity index conditions in the population-based Danish National Registry of Patients［J］.BMC medical research methodology，2011，11（1）：83.

［15］Tzoran I，Saharov G，Brenner B，et al.Silent pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis in the lower limbs ［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2012，10（4）：564-571.

Risk factors associated with the occurrence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis

LIN Wan-li1，DING Rui1，WAN Sheng-yun2，et al
（1.Department of Vascular Surgery，The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China；2.The Second Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230001，China）

Objective To investigate the prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis in the lower limbs，and to evaluate the associated risk factors.Methods A total of 203 patients with acute deep venous thrombosis was retrieved as subjects.All patients completed computed tomography pulmonary arteriography and were assigned into silent PE group and non silent PE groups.The association between covariates and the prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis in lower limbs were assessed using chi-square test and multivariable Logistic regression analysis.Results Of 203 patients with deep venous thrombosis in lower limbs 64 patients had silent pulmonary embolism（31.5%）.Univariate analysis indicated that position of deep venous thrombosis，DVT limb，previous DVT history，coexisting heart diseases were significantly associated with silent pulmonary embolism（P＜0.01）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the central type of deep venous thrombosis（OR＝0.158；95%CI，0.063～0.393；P＜0.01），the right leg（OR＝3.632；95%CI，1.004～13.138；P＝0.045），no previous history of deep venous thrombosis（OR＝0.179；95%CI，0.046～0.704；P＝0.014），coexisting heart diseases（OR＝4.063；95%CI，1.107～14.918；P ＝0.035）were risk factors for silent pulmonary embolism.Conclusions Silent pulmonary embolism occurs frequently in patients with acute deep venous thrombosis in lower limbs.And central type of deep venous thrombosis，the right leg，no previous history of deep venous thrombosis and coexisting heart diseases increase the risk for the occurrence of silent pulmonary embolism.

deep venous thrombosis；silent pulmonary embolism；risk factors

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.020

2013-12-07，

2014-01-24）

林萬里，男，碩士研究生

丁 銳，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：血管外科，E-mail：dingrui 4876＠163.com