程元光，文 剛，涂從銀，何 磊，朱廣玉

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 合肥 230061）

胃癌第8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

程元光，文 剛，涂從銀，何 磊，朱廣玉

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 合肥 230061）

目的 探討胃癌第8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。方法 回顧性分析該科2011年1月—2012年12月間行胃癌根治術(shù)

且有第8p淋巴結(jié)清掃的93例胃癌患者的臨床病理資料。結(jié)果 93例胃癌患者中第8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于第8總體（P

＜0.001）及第8a（P＝0.001），其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與第8及第8a之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第8p陽(yáng)性淋巴結(jié)與腫瘤部

位（P＝0.004）、大?。≒＝0.013）、Bormann分型（P＝0.013）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和 TNM分期（P＝0.000）均相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示僅腫瘤的T分期（P＝0.000）和N分期（P＝0.005）與第8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。結(jié)論第8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的T分期和 N分期呈正相關(guān)。

胃癌；淋巴結(jié)清掃；第8p淋巴結(jié)

胃癌是常見惡性腫瘤之一，在我國(guó)，每年新增胃癌人數(shù)居世界之首［1］。手術(shù)仍是目前唯一可能治愈胃癌的治療手段。在胃癌外科中，區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)是指導(dǎo)胃癌淋巴結(jié)清掃，決定胃癌臨床病理分期、預(yù)后評(píng)估和制定術(shù)后輔助治療方案的最重要依據(jù)，因此對(duì)胃癌患者相關(guān)淋巴結(jié)清掃是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。然而在實(shí)際手術(shù)中，如何在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判定胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，目前尚缺乏一種行之有效的方法或手段，這也是造成胃癌淋巴結(jié)清掃時(shí)范圍過大或不足的根本原因，目前關(guān)于胃癌淋巴結(jié)清掃的范圍，臨床上還存在一定爭(zhēng)議。

第8組淋巴結(jié)位于肝總動(dòng)脈周圍，根據(jù)部位不同分為兩組：肝總動(dòng)脈前方和上方為第 8a、肝總管后方為第8p，標(biāo)準(zhǔn) D2清掃術(shù)中對(duì)如何清掃第 8組淋巴結(jié)仍存在爭(zhēng)議［2-3］，部分學(xué)者認(rèn)為只需清掃第8a即可，部分學(xué)者認(rèn)為必須清掃8p。我們對(duì)2011 年1月—2012年 12月胃癌患者送檢資料中有第 8組淋巴結(jié)兩個(gè)亞組的臨床病理資料進(jìn)行收集整理，計(jì)算第 8p組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移率并對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與胃癌臨床病理特征進(jìn)行多因素分析，探討胃癌患者第 8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為臨床合理清掃該組淋巴結(jié)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2011年1月—2012年 12月期間我院濱湖分院胃腸外科已行第8組2個(gè)亞組淋巴結(jié)清掃且臨床資料完整的胃癌患者 93例，男 75例，女18例，年齡37～82歲，平均年齡（63.85± 9.80）歲。根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)（JGCA）2010年第14版胃癌處理規(guī)約進(jìn)行胃癌分期：早期 8例，進(jìn)展期85例。第8組淋巴結(jié)根據(jù)部位不同分為兩組：肝總動(dòng)脈前方和上方為第8a，肝總管后方為第8p。

1.2 第8p組淋巴結(jié)的清掃 切斷十二指腸，向左側(cè)翻轉(zhuǎn)胃體部，開始清掃胰腺上緣淋巴結(jié)。助手向下牽拉和輕輕壓迫胰腺組織，從肝總動(dòng)脈發(fā)出肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈分叉部位開始，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。向上、向左剝離胰腺被膜，清除胰腺上緣的筋膜和脂肪組織，肝總動(dòng)脈向胰腺上緣發(fā)出 1～2支細(xì)小動(dòng)脈分支，要進(jìn)行縫扎止血。用尖端細(xì)的血管分離鉗，深入肝總動(dòng)脈血管壁和血管鞘之間，電凝切開血管鞘，分離、懸吊肝總動(dòng)脈。向左側(cè)切開血管鞘和分離肝總動(dòng)脈周圍，可顯露脾動(dòng)脈干近端。清掃肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈后面及門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)，向左側(cè)到腹腔干右側(cè)胃的漿膜和食管裂孔膈肌筋膜交界部位。

1.3 觀察指標(biāo) 第 8a及第 8p兩個(gè)亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＝（陽(yáng)性淋巴結(jié)例數(shù)／總例數(shù)）×100%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度 ＝（陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)／總淋巴結(jié)數(shù)）×100%。第8a及第8p兩個(gè)亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的相關(guān)性。第 8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)第8組及兩個(gè)亞組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)第8組及 2個(gè)亞組陽(yáng)性淋巴結(jié)在臨床病理資料中的分布進(jìn)行秩和或 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。第8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素采用多因素回歸（Logistic回歸）分析法。

2 結(jié)果

2.1 第8組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度 在93例患者中，第8組淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率為36.56%（34／93）。其中31例患者有第8a亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移率為33.33%）；13例患者有第8p亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移率為13.98%）；總體轉(zhuǎn)移率略高于第8a組轉(zhuǎn)移率，2個(gè)亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率中，第 8p亞組較低（P＝0.001）。共清掃第8組淋巴結(jié)397枚，每例清掃的第8組淋巴結(jié)為（4.25±1.94）枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)109枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為27.46%（109／397）。共清掃第8a亞組淋巴結(jié) 304枚，每例獲得淋巴結(jié)（3.25±0.84）枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)88枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為28.95%；共清掃第8p亞組淋巴結(jié)93枚，每例獲得淋巴結(jié)（1.00±0.71）枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)21枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為 22.58%；2個(gè)亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.288）。

2.2 第8組及其2個(gè)亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌臨床病理特征間的關(guān)系 第 8組陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與腫瘤部位（P＝0.004）、腫瘤大小（P＝0.000）、腫瘤的Bormann分型（P＝0.006）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和TNM分期（P＝0.000）均有關(guān)；第8a亞組陽(yáng)性淋巴結(jié)與腫瘤部位（P＝0.018）、腫瘤大?。≒＝0.001）、Bormann分型（P＝0.024）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和TNM分期（P＝0.000）均有關(guān)；第8p亞組陽(yáng)性淋巴結(jié)與腫瘤部位（P＝0.004）、腫瘤大?。≒＝0.013）、Bormann分型（P＝0.013）、T分期（P＝0.000）、N分期（P＝0.000）和TNM分期（P＝0.000）均相關(guān)。見表1。2.3 第 8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 對(duì)第 8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與與腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤的Bormann分型、腫瘤部位、T分期、N分期和 TNM分期的關(guān)系進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示僅T分期（P＝0.000）和N分期（P＝0.005）與第8p亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。見表2。

2.4 第8組淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥情況 1例病人術(shù)中處理胃左靜脈根部時(shí)損傷門靜脈出血，經(jīng)血管縫線縫合止血，2例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性胰腺炎，經(jīng)保守治療痊愈，全組病人無淋巴瘺、腹腔感染、吻合口漏及死亡病例發(fā)生。

3 討論

胃癌淋巴結(jié)清掃的必要性主要是基于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率、淋巴結(jié)清掃對(duì)5年生存率影響，若胃周某部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且清掃后患者生存率改善明顯，則必須清掃［4-5］。近來，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越來越受到眾多學(xué)者的重視，作為 TNM分期的一個(gè)重要補(bǔ)充，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度能更準(zhǔn)確地分期和更好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后［6-7］。Lee等［8］將胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分為 4組：MLNR1（0.01～0.10），MLNR2（0.11～0.20），MLNR3（0.21～0.30），MLNR4（＞0.30），發(fā)現(xiàn)隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的增加，患者5年存活率明顯降低。從本組數(shù)據(jù)可看出第 8a、第 8p亞組淋巴結(jié)皆有較高轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度，盡管日本第14版的規(guī)約及國(guó)際胃癌 TNM分期均將第8p劃分為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)［2］，我們的資料說明第第 8p組淋巴結(jié)進(jìn)行完整及徹底清掃的必要性及重要性，一方面能夠減少?gòu)?fù)發(fā)［9］，提高存活率；另一方面也能增加淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，更好地預(yù)測(cè)預(yù)后。

表1 第8組及其2個(gè)亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌臨床病理特征間的關(guān)系［例（%）］

表2 第8p與胃癌臨床病理因素關(guān)系的logistic回歸分析結(jié)果

有研究顯示，影響胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素有腫瘤大小、部位、腫瘤的浸潤(rùn)深度、分化程度、Borrmann分型等［10-13］，我們的資料顯示，第 8p的轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度與性別及分化程度無明顯相關(guān)性，而與腫瘤大小、Borrmann分型、T分期（浸潤(rùn)深度）、N分期及TNM分期顯著相關(guān)。腫瘤越大、浸潤(rùn)越深，轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度明顯升高，其原因可能是胃壁肌層和漿膜層在阻止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的功能上不同，漿膜層淋巴管較肌層豐富，癌細(xì)胞一旦侵及漿膜層，進(jìn)入淋巴管的機(jī)會(huì)增多，癌轉(zhuǎn)移率就升高，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移數(shù)量也顯著增高。本研究 Borrmann分型中浸潤(rùn)型胃癌（Ⅲ～Ⅳ）第8p轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度顯著高于局限型胃癌（Ⅰ～Ⅱ），其機(jī)制可能是隨著腫瘤體積的增大、浸潤(rùn)深度的增加，浸潤(rùn)胃壁的面積也越大，淋巴結(jié)發(fā)生的轉(zhuǎn)移率也越多。盡管影響第8p轉(zhuǎn)移的因素較多，但在對(duì)本組患者的多因素分析僅 T分期（浸潤(rùn)深度）、N分期與第8p轉(zhuǎn)移關(guān)系緊密。

對(duì)于第8p淋巴結(jié)的清掃，由于其位置較深、與門靜脈／脾靜脈關(guān)系密切，清掃較為困難，會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后包括：出血、淋巴管瘺、胰腺損傷、因解剖異常所致的損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，我們 2年的臨床資料顯示并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者也有類似結(jié)論［14］。

總之，本文的研究結(jié)果顯示，腫瘤浸潤(rùn)深度和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)均是第8p淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。對(duì)于腫瘤侵犯較深，尤其是侵出漿膜外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的的進(jìn)展期胃癌病人應(yīng)行第 8p淋巴結(jié)清掃。

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Related factors study of No.8p lymphnode metastasis in 93 patients with gastric cancer

CHENG Yuan-guang，WEN Gang，TU Cong-yin，et al
（Department of Gastrointestinal Surgery，The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China）

Objective To explore the factors affecting lymphadenectomy behind common hepatic artery in gastric cancer by detection of metastatic rate and metastasis of lymphnodes of No.8p subgroup.Methods The clinical data including complete information on No.8p subgroup lymphnodes in 93 patients undergoing radical operation for gastric cancer between January 2011 to December 2012 were retrospectively reviewed，and the relationship between the metastasis of No.8p lymphnodes and clinicpathologic features were analyzed by logistic regression analysis.Results The metastatic rate of No.8p subgroup lymphnodes was 13.98%（13／93）.The metastatic rate of lymphnodes in No.8p was significantly lower than that in No.8（36.56%，P＜0.001）and No8a（33.33%，P＝0.001）.The metastasis of the resected lymphnodes in No.8p was 28.95%（88／304）.The difference between No.8（27.46%）and No.8a（28.95%）was not significant（P＞0.05）.The metastasis of lymphnodes in No.8p subgroup was correlated to location（P＝0.004），size（P＝0.013），Bormann type（P＝0.013），T stage（P＝0.000），N stage（P＝0.000）and TNM stage（P＝0.000）.The logistic regression analysis showed that the metastasis of No.8p lymphnodes was correlated only to depth of tumor invasion（P＝0.000）and lymph node metastases （P＝0.005）.There were no lymphadenectomy related complications，such as anastomotic leakage，lymphaticfistula and postoperative hemorrhage in this series.Conclusions The metastasis of No.8p lymphnodes is positively correlated only to depth of tumor invasion and lymph node metastases.

gastric cancer；dissection of lymphnode；No.8p group lymph nodes

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.018

2013-12-07，

2014-01-28）