任 珩，袁學(xué)峰，劉雅靜，楊益民

（河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000）

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

任 珩，袁學(xué)峰，劉雅靜，楊益民

（河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000）

目的 探討采用踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供更好的治療。方法 對(duì)該院2008年1月—2010年6月收治的30例踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別采用踝關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療，采用改良 McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、美國(guó)足踝外科 AOFAS踝—后足評(píng)分系統(tǒng)、Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定。結(jié)果 術(shù)后隨訪 12～36個(gè)月，30例患者均獲隨訪。術(shù)后3種評(píng)分均明顯提高。改良 McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)由術(shù)前的（53.6±11.8）分提高至術(shù)后的（83.4±11.7）分（t＝10.02、P＜0.05）；AOFAS踝—后足評(píng)分由治療前的（53.5±11.9）上升到治療后的（82.8±12.6）分（t＝9.52、P＜0.05）；Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分由治療前的（59.5±10.6）分提高到治療后的（83.1±13.7）分（t＝8.51，P＜0.05）；應(yīng)用3種評(píng)分評(píng)定療效，優(yōu)良率分別為80.8%（42／52）、82.7%（43／52）、84.6%（44／52）。且所有患者均未發(fā)生創(chuàng)口感染、傷口愈合延遲、肌腱和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果良好，尤其適用于輕中度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和游離體患者。

踝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以區(qū)域性軟骨退變、關(guān)節(jié)周緣骨贅形成、關(guān)節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)硬化以及關(guān)節(jié)畸形為特征的慢性非炎癥性關(guān)節(jié)退行性疾病。由于踝關(guān)節(jié)是負(fù)重的關(guān)節(jié)之一，該病常見(jiàn)于足球、體操、籃球、滑雪、滑冰、舞蹈及舉重運(yùn)動(dòng)員［1］。1981年，Johnson首次發(fā)表了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)的英文報(bào)道［2-3］。近十余年來(lái)，國(guó)外踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成熟，關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)逐漸成為取代切開(kāi)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。本研究就本院30例踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，取得了較好的成果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 對(duì)本院2008年1月—2010年6月收治的30例踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別采用踝關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療。其中男性18例，女性 12例，年齡為 26～56歲，平均年齡為（34.2±4.8）歲。30例患者中有 13例左踝關(guān)節(jié)，17例發(fā)生在右踝關(guān)節(jié)，所有患者均有明顯的外傷史，病程為7～21個(gè)月，平均病程為（13.2±2.8）個(gè)月。

30例患者入院時(shí)均有不同程度的踝關(guān)節(jié)局部腫脹和絞鎖感、踝關(guān)節(jié)壓痛明顯，活動(dòng)受限，深蹲試驗(yàn)陽(yáng)性，并出現(xiàn)磨砂感、彈響，但關(guān)節(jié)無(wú)明顯不穩(wěn)現(xiàn)象。術(shù)前 X線檢查顯示骨贅增生27例，12例存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。根據(jù) X線踝關(guān)節(jié)骨贅的大小及累及程度，按照Scranton進(jìn)行劃分，其中Ⅰ度有4例，占 13.3%；Ⅱ度有 8例，占 26.7%；Ⅲ度13例，占43.3%；Ⅳ度5例，占16.7%。

所有患者均為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且行3個(gè)月及以上的保守治療無(wú)效，關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)腫痛，排除踝關(guān)節(jié)骨折。所有患者簽署手術(shù)知情同意后執(zhí)行。

1.2 方法 患者行椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，踝關(guān)節(jié)自然垂于手術(shù)臺(tái)尾，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約6 mm，必要時(shí)徒手牽引。以普通注射針頭穿刺確定進(jìn)入關(guān)節(jié)后，連接關(guān)節(jié)鏡，依次檢查脛距關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、距骨頸、內(nèi)側(cè)溝與三角韌帶、后關(guān)節(jié)囊壁與后側(cè)腔室。術(shù)中刨刀清理病損的軟骨創(chuàng)面，使邊緣平緩，摘除游離體及脫落的軟骨碎屑，髓核鉗咬除或用磨鉆磨削脛骨前唇及距骨骨贅。關(guān)節(jié)內(nèi)操作結(jié)束后松止血帶，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合，術(shù)后加壓包扎，且給予抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗炎。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后及隨訪期間對(duì)所有患者分別采用美國(guó)足踝外科（AOFAS）踝 -后足評(píng)分系統(tǒng)、改良 McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定［4］。療效評(píng)定分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)，優(yōu)為85～100分，良為75 ～84分，可為65～74分，差為 ＜65分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS17.0軟件分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。設(shè)定顯著性水平為 P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后改良 McGuire、AOFAS以及 Mazur評(píng)分比較 改良 McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)由術(shù)前的（53.6±11.8）分提高至術(shù)后的（83.4±11.7）分（t＝10.02、P＜0.05）；AOFAS踝-后足評(píng)分由治療前的（53.5±11.9）上升到治療后的（82.8±12.6）分（t＝9.52、P＜0.05）；Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分由治療前的（59.5±10.6）分提高到治療后的（83.1± 13.7）分（t＝8.51，P＜0.05），與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后改良McGuire、AOFAS以及Mazur評(píng)分比較

2.2 不同程度的患者手術(shù)前后改良 McGuire評(píng)分比較根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的 X線分級(jí)分為兩組，其中Ⅰ、Ⅱ度有12例；Ⅲ、Ⅳ度18例，分別進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后改良 McGuire評(píng)分比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ度患者術(shù)后評(píng)分明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ度患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 不同程度的患者手術(shù)前后 McGuire評(píng)分比較

2.3 不同評(píng)分患者術(shù)后療效比較 30例分別進(jìn)行3種評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后療效，術(shù)后優(yōu)良率分別為90.0%，90.0%和86.7%，詳見(jiàn)表3。

表3 不同評(píng)分患者術(shù)后療效比較

2.4 并發(fā)癥 本組研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅有 1例出現(xiàn)局部皮下血腫，經(jīng)加壓包扎后消失。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重任務(wù)最重的一個(gè)關(guān)節(jié)，其所承受的重量明顯大于膝、髖關(guān)節(jié)，且距離地面較近，因而無(wú)法緩沖踝關(guān)節(jié)所承受的重力。因運(yùn)動(dòng)增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)摩擦的增大，較容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結(jié)晶、軟骨降解微粒可脫落于滑液中，被吞噬或介導(dǎo)繼發(fā)性慢性滑膜炎，炎癥的滑膜組織分泌白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境改變、軟骨被破壞［5-6］?；颊叱霈F(xiàn)局部腫脹、疼痛、蹲之有磨砂感且活動(dòng)受限，與滑膜充血、血管增生或局灶性出血，單核細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致滑膜絨毛增生、肥厚有關(guān)［7］。

目前的治療方式較多，有傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)，主要切除炎性滑膜和骨贅、取出游離體、休整軟骨病灶以及關(guān)節(jié)融合和關(guān)節(jié)置換；也有保守治療，主要休息、理療、口服非甾體抗炎藥物以及關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等［2］。過(guò)去對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要采取保守治療和手術(shù)切開(kāi)清楚腔內(nèi)組織。保守治療主要以休息為主，配合理療、口服非甾體抗炎藥物以及關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等，但治療效果較差，患者復(fù)發(fā)的可能性較大。而手術(shù)治療效果遠(yuǎn)顯著高于保守治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷周圍血管和神經(jīng)，從而降低了患者的生活質(zhì)量。

隨著踝關(guān)節(jié)鏡的引入，目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)始采用踝關(guān)節(jié)鏡對(duì)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，且取得了較好的效果。袁奇亮等［8］采用關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 28例患者，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其治療優(yōu)良率達(dá)到 89.3%。楊林［9］采用關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)損傷46例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總優(yōu)良率能夠達(dá)到93.47%，且無(wú)1例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以及踝關(guān)節(jié)損傷等都具有較高的療效和安全性。

本組研究采用踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例患者，并采用改良 McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、美國(guó)足踝外科AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)、Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組評(píng)分系統(tǒng)分別由術(shù)前的（53.6± 11.8）分、（53.5±11.9）分和（59.5±10.6）分提高至術(shù)后的（83.4±11.7）分、（82.8±12.6）分和（83.1±13.7）分，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。且進(jìn)行3種評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后療效，術(shù)后優(yōu)良率為分別為 90.0%，90.0% 和86.7%。與目前文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似。

本組研究通過(guò)對(duì)術(shù)前的患者進(jìn)行 X線進(jìn)行分度，其中Ⅰ、Ⅱ度患者 12例，Ⅲ、Ⅳ度患者18例，術(shù)后進(jìn)行改良McGuire評(píng)分比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ度患者術(shù)后評(píng)分明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ度患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。這說(shuō)明踝關(guān)節(jié)鏡對(duì)于保守治療的輕中度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果更佳，這與李仕臣［10］研究結(jié)果一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果良好，尤其適用于輕中度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和游離體患者。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.038

2013-08-25，

2013-10-02）