趙惠杰

經(jīng)陰道切除剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室18例臨床療效分析

趙惠杰

目的 探討經(jīng)陰道切除剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床療效。方法 對(duì)本院2010年1月~2013年1月,采用經(jīng)陰道切除子宮切口憩室18例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例患者,術(shù)中經(jīng)過均順利完成,手術(shù)時(shí)間平均為(l.2±0.5)h,術(shù)中出血量平均為(72.3±31.9)ml,術(shù)后平均住院(4.8±2.2)d。術(shù)后隨訪1~3年,癥狀緩解率為94.4%,術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均減少(6.7±2.9)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。結(jié)論 經(jīng)陰道切除子宮瘢痕憩室治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室效果滿意, 值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)切口憩室;經(jīng)陰道切除;臨床療效分析

近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升, 剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥越來越被人們所重視, 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的患者不斷增多,除了導(dǎo)致不規(guī)則陰道流血、慢性盆腔痛等癥狀外, 經(jīng)血持續(xù)淤積于宮頸影響宮頸黏液栓及精子的質(zhì)量, 阻礙精子通過宮頸管, 妨礙胚胎的種植, 可導(dǎo)致繼發(fā)不孕［1］；再次妊娠時(shí)如

果胚胎種植于憩室內(nèi), 則出現(xiàn)子宮切口瘢痕處妊娠、子宮破裂、胎盤植入等, 若未及時(shí)終止妊娠或處理不當(dāng), 可發(fā)生瘢痕破裂及大出血, 危及患者生命。該病目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療指南。本文對(duì)本院收治的剖宮產(chǎn)切口憩室18例患者,進(jìn)行回顧性分析和術(shù)后隨訪, 總結(jié)此種手術(shù)方法臨床應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月~2013年1月開封市婦產(chǎn)醫(yī)院,共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者18例。年齡22~40歲,平均33歲。所有患者均為子宮下段剖宮產(chǎn), 其中14例為1次剖宮產(chǎn), 3例為2次剖宮產(chǎn), 1例為3次剖宮產(chǎn)。病史9個(gè)月~8年不等, 平均4.2年。主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)淋漓不盡, 持續(xù)10~20 d不等, 周期規(guī)律。治療前經(jīng)期平均(15±5.5) d, 病程最短者6個(gè)月,最長8年, 平均5.1年。所有患者術(shù)前在本院均經(jīng)陰道彩色超聲檢查及MRI, 提示子宮前壁下段原有剖宮產(chǎn)切口處宮腔內(nèi)突向肌層的無回聲區(qū)；所有患者術(shù)前均診刮排除子宮內(nèi)膜及宮頸病變。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈3~7 d, 術(shù)前陰道灌洗及腸道準(zhǔn)備?；颊呷“螂捉厥? 全麻成功后, 留置導(dǎo)尿管,常規(guī)消毒外陰陰道后,行宮腔鏡檢查, 明確憩室的位置、大小、深度, 宮頸鉗牽拉宮頸上唇,可觸及剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱處后,用1:1200腎上腺生理鹽水注入膀胱宮頸間隙,于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜,向上及兩側(cè)上推膀胱后,將宮頸向下方牽拉,發(fā)現(xiàn)瘢痕組織處的凹陷后,將7號(hào)擴(kuò)宮棒置入宮腔內(nèi)進(jìn)行配合,即可明確子宮峽部前壁一薄弱處, (術(shù)中如上推膀胱困難, 于腹腔鏡下將膀胱從宮頸分離, 再經(jīng)陰道切除),在7號(hào)擴(kuò)宮棒指引下切除憩室及周圍瘢痕組織, 如瘢痕憩室處有積血, 即可見暗紅色黏稠液體流出。用1-0微喬線間斷縫合關(guān)閉腔隙后,再間斷縫合第二層,查無出血,最后連續(xù)縫合宮頸陰道黏膜, 再行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室消失,宮腔恢復(fù)正常形態(tài)。術(shù)后陰道留置碘伏紗條。術(shù)后病理為肌纖維瘢痕組織, 符合子宮切口憩室診斷。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后24 h取出陰道紗布,術(shù)后2 d復(fù)查血尿常規(guī), 術(shù)后3 d出院。出院后電話隨訪月經(jīng)恢復(fù)、癥狀消失及再次妊娠情況,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查陰道超聲,了解子宮下段切口愈合情況。

1.4 手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)術(shù)中總出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況、有無異常陰道流血、流液情況及再次妊娠情況等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效情況 18例患者中有2例因子宮前壁下段與膀胱粘連嚴(yán)重, 上推膀胱困難, 在腹腔鏡下分離膀胱與子宮下段后, 再行陰式子宮切口憩室切除術(shù), 18例手術(shù)均順利,未出現(xiàn)局部血腫、尿道、膀朧及直腸損傷情況。手術(shù)時(shí)間平均為(1.2±0.5)h,術(shù)中出血量平均為(72.3±31.9)ml,術(shù)后平均住院(4.8±2.2)d。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪1~3年,其中17例患者術(shù)后月經(jīng)期較前明顯縮短, 下腹痛癥狀消失,僅有1例患者自訴術(shù)后經(jīng)期較前縮短不明顯。該1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查陰道超聲,仍可見瘢痕處憩室聲像,但較術(shù)前明顯變淺, 因無生育要求未再繼續(xù)治療。術(shù)后癥狀緩解率為94.4%,術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均縮短(6.7±2.9)d, 繼發(fā)不孕5例均再次妊娠, 妊娠率100%。手術(shù)前后經(jīng)期日數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷, 出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個(gè)凹陷, 該凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻礙了經(jīng)血的引流, 經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi), 導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血, 甚至不孕、痛經(jīng)等癥狀。子宮切口憩室的臨床表現(xiàn)輕者僅為腰腹痛,重者經(jīng)期延長及經(jīng)血淋漓不盡。此類患者再次妊娠胚胎若種植瘢痕處,可造成嚴(yán)重后果,甚至危及生命。因此,子宮切口憩室的早期診斷極為重要,從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)淋漓不盡的患者, 特別是經(jīng)內(nèi)分泌治療效果欠佳者, 考慮并發(fā)子宮切口憩室的可能性較大。子宮切口憩室通?？赏ㄟ^超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等方法確診。陰道超聲是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜、無創(chuàng)的方法, Fabres等［2］認(rèn)為宮腔鏡是診斷剖宮產(chǎn)切口宮壁缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于剖宮產(chǎn)切口憩室的治療手段報(bào)道不一, 使用口服避孕藥可以在用藥期間緩解月經(jīng)淋漓不凈的癥狀［3］, 但遠(yuǎn)期療效不佳。目前, 多數(shù)報(bào)道建議以手術(shù)切除憩室作為該病的主要治療方法［4］。目前的手術(shù)治療方法包括:宮腔鏡下或經(jīng)腹或經(jīng)陰道或腹腔鏡行剖宮產(chǎn)切口憩室切除術(shù)。開腹切除憩室手術(shù)創(chuàng)傷較大, 不易被患者所接受。國內(nèi)外報(bào)道的宮腔鏡下行子宮瘢痕憩室切除術(shù)治療的有效率為 84%~92%［5］,但該法未能真正切除憩室, 反而擴(kuò)大了子宮創(chuàng)面, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,易引起子宮穿孔、膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥。丁景新等［6］行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的14例患者, 有效率91.7%(11/12), 但腹腔鏡下手術(shù)必須有很好的腔鏡下縫合的技術(shù), 對(duì)基層醫(yī)院開展不利。牛剛等［7］報(bào)道行經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù), 手術(shù)近期效果滿意, 術(shù)后經(jīng)期日數(shù)顯著減少, 手術(shù)有效率達(dá)91.2% 。雖然該方法經(jīng)陰道進(jìn)行, 手術(shù)野暴露較困難, 但只要熟練陰式手術(shù)技巧, 必要時(shí)可在腔鏡下分離也是可行的。本研究采用經(jīng)陰道手術(shù)的方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室 18 例, 并對(duì)其進(jìn)行了術(shù)后隨訪。該法手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)較快,手術(shù)效果滿意, 術(shù)后經(jīng)期天數(shù)顯著減少, 術(shù)后癥狀緩解率為94.4%, 能被多數(shù)患者所接受。但此種手術(shù)方式可能出現(xiàn)膀胱損傷, 對(duì)于上推膀胱困難的不能強(qiáng)行分離, 改在腹腔鏡下分離, 可大大減少損傷的可能性。這就需術(shù)前告知患者知情同意后手術(shù)。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療, 應(yīng)努力尋找療效確切的治療方法以提高治愈率, 降低復(fù)發(fā)率, 這有待進(jìn)一步探索及總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

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2014-04-14］

475000 河南省, 開封市婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科