張向文 趙國華 梁懷祝 蓋雪峰

·短篇論著·

3D Max補(bǔ)片前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

張向文 趙國華 梁懷祝 蓋雪峰

目的 探討3D Max補(bǔ)片治療腹股溝疝的手術(shù)操作要點(diǎn), 并評價(jià)其療效。方法 對2011年~2013年本院以3D Max補(bǔ)片行開放腹膜前入路疝修補(bǔ)術(shù)的51例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果平均手術(shù)時間(39±10)min, 術(shù)后住院(2.2±1.3)d, 術(shù)后陰囊血腫1例, 尿潴留3例。42例獲得隨訪,術(shù)后隨訪4~26個月, 所有患者無復(fù)發(fā), 無切口及深部感染, 無異物感, 無慢性疼痛, 無睪丸萎縮等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用3D Max補(bǔ)片前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效的治療方式。

腹股溝疝； 疝修補(bǔ)術(shù)；方法

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)使臨床醫(yī)生對恥骨肌孔以及腹膜前間隙有了更直觀的認(rèn)識。通過對腹股溝區(qū)解剖的深入認(rèn)識以及新型修補(bǔ)材料的開發(fā)研究, 腹膜前修補(bǔ)的理念及手術(shù)方法已得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可［1］。然而我國仍為發(fā)展中國家, 醫(yī)療資源有限, 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)由于高昂的醫(yī)療費(fèi)用尚不能廣泛開展。本文采用巴德公司3D Max 補(bǔ)片經(jīng)前入路腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝, 取得了良好的治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例, 男45例, 女6例。年齡19~85歲。單側(cè)腹股溝斜疝31例, 單側(cè)腹股溝直疝11例, 兩側(cè)分別為腹股溝斜疝和腹股溝直疝2例, 單側(cè)股疝3例, 單側(cè)復(fù)發(fā)疝4例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案分型方法［2］, Ⅱ型疝7例, Ⅲ型35例, Ⅳ型9例。

1.2 手術(shù)材料 采用美國巴德公司3D Max 補(bǔ)片, 規(guī)格10.8 cm×16 cm, 材質(zhì)為聚丙烯, 該補(bǔ)片具有內(nèi)寬外窄前凸的三維立體構(gòu)造及補(bǔ)片邊緣的記憶彈力環(huán), 并且有左、右之分。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉45例, 局部浸潤麻醉6例。手術(shù)切口自髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方2 cm至恥骨結(jié)節(jié)方向長約4~6 cm, 逐層切開皮膚、皮下組織、平行纖維方向切開腹外斜肌腱膜, 分離腹外斜肌腱膜下間隙。由外環(huán)口開始沿精索外側(cè)、腹股溝后壁游離精索, 精索前壁及內(nèi)側(cè)壁不做過多分離。提起精索, 在弓狀緣下緣近內(nèi)環(huán)口處切開部分提睪肌, 探尋斜疝疝囊, 充分游離疝囊后翻轉(zhuǎn)回腹腔。對于較大疝囊, 可予以橫斷, 近端疝囊縫扎后還納, 遠(yuǎn)端曠置。環(huán)形切開內(nèi)環(huán)口處腹橫筋膜, 顯露腹膜前間隙, 以拉鉤輕輕牽起腹壁下血管及腹橫肌腱弓, 以細(xì)紗布團(tuán)填充入腹膜前間隙, 利用推壓分離方式建立腹膜前空間。分離范圍：上緣至內(nèi)環(huán)口上方3 cm左右(需同時將精索腹壁化3~4 cm)；下緣分離至恥骨支及恥骨疏韌帶后方；內(nèi)側(cè)至腹正中線；外側(cè)至腹股溝韌帶及股靜脈內(nèi)側(cè)。對于直疝及股疝, 分離還納疝囊后同樣需在疝環(huán)口處環(huán)形切開腹橫筋膜, 由此進(jìn)入腹膜前間隙, 分離范圍同斜疝。探查建立空間內(nèi)無活動性出血后, 將補(bǔ)片沿長軸兩側(cè)對折后沿補(bǔ)片標(biāo)示方向置入間隙,遠(yuǎn)端至恥骨支及恥骨疏韌帶后方以遠(yuǎn)2 cm左右, 按折疊順序反向分別向兩側(cè)展開補(bǔ)片, 覆蓋整個恥骨肌孔。囑患者咳嗽,利用腹壓充分展開補(bǔ)片, 同時確認(rèn)補(bǔ)片是否有移位, 補(bǔ)片無需固定。逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚, 術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組研究患者手術(shù)時間 25~55 min, 平均39 min。術(shù)后6~12 h進(jìn)食并離床活動, 其中21例患者僅術(shù)前應(yīng)用1劑抗菌素, 其余病例未使用抗菌素。術(shù)后2~5 d出院, 切口均為Ⅰ期愈合。術(shù)后陰囊血腫1例, 為巨大斜疝患者, 尿潴留3例,發(fā)生于合并前列腺肥大患者, 經(jīng)導(dǎo)尿及對癥治療后恢復(fù)。42例獲得隨訪, 隨訪率82.3%, 術(shù)后隨訪4~26個月, 所有患者無復(fù)發(fā), 無切口及深部感染, 無異物感, 無慢性疼痛, 無睪丸萎縮等并發(fā)癥。

3 討論

Fruchaud關(guān)于腹股溝區(qū)的解剖理論［3］, 是目前疝外科修補(bǔ)手術(shù)的基石。其中以其名字命名的Fruchcaud孔(恥骨肌孔)的概念是該理論的核心。其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣, 下界為恥骨上支, 內(nèi)側(cè)為腹直肌, 外側(cè)為髂腰肌圍成的區(qū)域, 該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。斜疝、直疝、股疝均發(fā)生在此區(qū)域。對該區(qū)域腹橫筋膜缺損進(jìn)行修補(bǔ),可實(shí)現(xiàn)對內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個潛在缺損的整體修補(bǔ)［4,5］,可稱為全腹股溝修補(bǔ)。

腹膜前修補(bǔ)操作簡單, 術(shù)中不過多分離精索, 最大限度保留提睪肌, 因此能減少精索損傷、出血、陰囊血腫等并發(fā)癥。術(shù)中使用單層補(bǔ)片, 且留置于腹橫筋膜下, 術(shù)后患者異物感少, 舒適度提高。同時補(bǔ)片不需縫合固定, 避免了因縫合補(bǔ)片而壓迫或縫合神經(jīng)的可能性, 防止了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生［6］。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于建立足夠的腹膜前間隙, 從而能使補(bǔ)片充分展開, 完全覆蓋恥骨肌孔。同時需充分進(jìn)行精索腹壁化, 以最大限度的游離腹膜前間隙, 使補(bǔ)片上角充分展開。此手術(shù)的修補(bǔ)層面不同于傳統(tǒng)的Lichtenstein和Rutkow術(shù)式,需要對恥骨肌孔及腹膜前間隙有深刻的理解以及其他無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)［7］, 尤其是腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)使臨床醫(yī)生對恥骨肌孔的概念有了更直觀的認(rèn)識, 本院在2008年開始開展了腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)(包括TAPP及TEP), 雖取得了良好的術(shù)后效果, 但腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用昂貴, 且需要全身麻醉, 故難以廣泛開展。因此本院自2010年開始采用經(jīng)腹股溝前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),同樣達(dá)到了腹膜前全腹股溝修補(bǔ)理念, 取得了良好的術(shù)后效果, 并且降低了手術(shù)費(fèi)用。

總之, 前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)采用了以往熟悉的手術(shù)路徑, 同時達(dá)到了全腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的理念, 手術(shù)費(fèi)用較腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)顯著降低, 操作相對安全、簡單, 易于推廣, 具有實(shí)用價(jià)值。

［1］ Fenoglio ME, Bermas HR, Haun WE, et al.Inguinal hernia repair: Results using an open preperitoneal approach.Hernia, 2005,9(2): 160-161.

［2］ 中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿).中華外科雜志, 2004, 42(3): 834-835.

［3］ Fruchaud H.Anatomie chirurgicale des hernies de I’ aine.Paris:G.Doin, 1956.

［4］ Baroody M., Bansal V, Maish G.The open preperitoneal approach to recurrent inguinal hernias in high-risk patients.Hernia, 2004, 8(4): 373-375.

［5］ Van Nieuwenhove Y,Vansteenkiste F,Vierendeels T.Coenye K.Open preperitoneal hernia repair with the Kugel patch a prospective muticentre stuudy of 450 repairs.Hernia, 2007,11(1):9-13.

［6］ 丁銳,姚琪遠(yuǎn),陳浩,等.腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(附240例報(bào)告).中國實(shí)用外科雜志, 2007,27(1):84-86.

［7］ 唐健雄.疝修補(bǔ)或成形手術(shù)的進(jìn)展.臨床外科雜志, 2006, 14(11): 686-687.

Clinical analysis of preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch

ZHANG Xiang-wen, ZHAO Guo-hua, LIANG Huai-zhu, et al.
Department of General Surgery, Dalian Municipal Hospital, Dalian 116033, China

Objective To investigate the operation key points of preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch and evaluate its efficacy.Methods Anterior approach preperitoneal repairing by 3D Max patch were used in 51 cases in our hospital from 2011 to 2013, and their clinical data were retrospectively analyzed.Results Operative time was (39±10) min and postoperative hospital stay (3.2±1.3)d.42 cases were followed-up 4~26 months, hydrocele occurred in 1 case and urinary retention occurred in 3 cases.There were no infection, hernia recurrence, chronic pain in the inguinal region, testis cular atrophy and other complications.Conclusion Preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch is safe, reliable and less complications.

Inguinal hernia; Hernia repair; Methods

2014-03-17］

116033 大連市中心醫(yī)院普外二科