汪長健 楊關(guān)根 丁 菁 廖秀軍 杭州市第三人民醫(yī)院肛腸外科 杭州 310000

帕瑞昔布鈉和曲馬多在肛周膿腫術(shù)中超前鎮(zhèn)痛效果比較

汪長健 楊關(guān)根 丁 菁 廖秀軍 杭州市第三人民醫(yī)院肛腸外科 杭州 310000

肛周膿腫；帕瑞昔布鈉；曲馬多；術(shù)前超前鎮(zhèn)痛

肛周膿腫是肛腸外科常見病和多發(fā)病，手術(shù)是主要治療手段，其手術(shù)創(chuàng)面通常較大，間隙較深，術(shù)后疼痛常較劇烈，因此短期內(nèi)常需反復(fù)依靠鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防治神經(jīng)中樞敏化，減少或消除傷害引起的疼痛[1]。目前已越來越多地應(yīng)用于臨床，并顯示出較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究對帕瑞昔布鈉和鹽酸曲馬多在肛周膿腫術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的臨床療效和不良反應(yīng)進(jìn)行比較，為臨床實(shí)際問題提供解決方案。

1 臨床資料

2012年1月—2012年6月本院肛腸科擇期和急診行肛周膿腫手術(shù)患者90例，男74例，女16例，年齡19～58歲，平均37.5歲，體質(zhì)量48～78kg，平均61.5kg；患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分（ASA）[2]均為I級，術(shù)前均無明顯心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；膿腫部位：肛門周圍膿腫65例，直腸黏膜下膿腫8例，括約肌間隙膿腫9例，直腸后間隙膿腫8例；90例隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組45例，平均年齡（39.2±2.4）歲，體質(zhì)量（59.4± 3.5）kg。鹽酸曲馬多組45例，平均年齡（35.8±1.9）歲，體質(zhì)量（63.6±2.7）kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

術(shù)前15min，帕瑞昔布鈉組予帕瑞昔布鈉40mg加生理鹽水至5mL，鹽酸曲馬多組予鹽酸曲馬多2mg/kg加生理鹽水至5mL，靜脈注射。兩組均蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，行膿腫切排+內(nèi)瘺切開。

觀察指標(biāo)：記錄①術(shù)后2、3、4、6、8、12、24h疼痛視覺模擬評分（VAS評分）[2]，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。②身體舒適度評分（BCS）[2]：0級為持續(xù)疼痛，1級為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，2級為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時(shí)輕微疼痛，3級為深呼吸也無痛，4級為咳嗽時(shí)可無痛。③術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、心悸胸悶、頭暈嗜睡、低血壓等不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組均獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，兩組術(shù)后2、3、4、6、8、12、24h VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；兩組術(shù)后2、3、4、6、8、12、24h BCS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.2不良反應(yīng) 帕瑞昔布鈉組僅發(fā)生頭暈嗜睡1例，鹽酸曲馬多組出現(xiàn)惡心嘔吐7例，胸悶心悸1例，頭暈嗜睡5例。鹽酸曲馬多組不良反應(yīng)發(fā)生率高于帕瑞昔布鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.18，P＜0.05）。鹽酸曲馬多組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥3例。

表1 兩組肛周膿腫術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分（） 分

表1 兩組肛周膿腫術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分（） 分

組別帕瑞昔布鈉組鹽酸曲馬多組t值P值n/例45 45 2h 0.54±0.33 0.61±0.24 1.15 0.253 3h 0.77±0.21 0.82±0.38 0.77 0.442 4h 1.66±0.32 1.70±0.36 0.56 0.579 6h 2.33±0.44 2.26±0.38 0.81 0.421 8h 2.40±0.39 2.33±0.46 0.78 0.438 12h 2.35±0.40 2.30±0.39 0.60 0.550 24h 2.11±0.30 2.23±0.44 1.51 0.134

表2 兩組肛周膿腫術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCS評分（） 分

表2 兩組肛周膿腫術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCS評分（） 分

組別帕瑞昔布鈉組鹽酸曲馬多組t值P值n/例45 45 2h 3.66±1.15 3.51±1.03 0.65 0.516 3h 3.34±0.67 3.46±0.58 0.91 0.366 4h 3.53±1.12 3.61±0.91 0.35 0.724 6h 2.45±1.24 2.26±1.23 0.73 0.467 8h 2.39±1.56 2.51±1.03 0.43 0.668 12h 3.66±0.88 3.49±1.27 0.74 0.462 24h 3.49±1.52 3.70±1.44 0.67 0.503

4 討 論

肛周膿腫是肛管和直腸周圍軟組織或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫切排后形成的創(chuàng)面通常大而深，術(shù)后為防止出血及保持引流通暢，需在創(chuàng)腔內(nèi)填塞凡士林紗條，換藥時(shí)需雙氧水沖洗創(chuàng)面，各種刺激引起的疼痛常使患者難以忍受。劇烈的疼痛不僅影響患者術(shù)后的康復(fù)，也影響傷口的愈合。因此，超前鎮(zhèn)痛對于術(shù)后患者的管理以及康復(fù)都至關(guān)重要。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前，預(yù)先采用超前鎮(zhèn)痛措施制止其向中樞（脊髓和脊髓上）的傳遞，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，因此在機(jī)體受到諸如手術(shù)和創(chuàng)傷等傷害性刺激之前就能達(dá)到減少甚至消除傷害性刺激引起的疼痛[3]。傷害性刺激可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)介質(zhì)和鎮(zhèn)痛物質(zhì)如前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)、5-羥色胺（5-HT）和組胺的釋放，這些物質(zhì)可直接致痛，也可導(dǎo)致血管擴(kuò)張、組織水腫，并最終導(dǎo)致效應(yīng)器敏感度增加，痛閾降低，引起周圍性痛覺過敏并影響手術(shù)治療效果及傷口的愈合[4]。一旦痛覺過敏形成，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥也往往效果不佳。

帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧酶-2（COX-2）抑制劑，能同時(shí)抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)，減少前列腺素生成，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用的同時(shí)可抑制疼痛超敏，具有外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用[5-6]。帕瑞昔布鈉給藥后能迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布而發(fā)揮作用，目前廣泛用于外科的術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉在超前鎮(zhèn)痛中的作用尚存爭議，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道該藥在肛周膿腫術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的效果。曲馬多是人工合成的非阿片類中樞鎮(zhèn)痛劑，可與中樞阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還可抑制中樞神經(jīng)對5-HT和去甲腎上腺素（NA）的再攝取，阻止或減弱術(shù)中傷害性刺激的傳導(dǎo)，從而減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果[7]。

本研究顯示，兩組肛周膿腫術(shù)后2、3、4、6、8、12、24h時(shí)間點(diǎn)VAS和BCS評分分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明帕瑞昔布鈉與曲馬多具有同樣的超前鎮(zhèn)痛效果。而帕瑞昔布鈉組不良反應(yīng)明顯低于鹽酸曲馬多組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡心嘔吐為曲馬多最主要的不良反應(yīng)，有研究[8]認(rèn)為曲馬多引起胃腸道反應(yīng)的機(jī)制可能與其激動阿片受體、5-HT受體以及降低血清胃動素（MOT）水平有關(guān)。帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，在治療濃度時(shí)對COX-1抑制作用很弱，因此對胃腸黏膜影響較小，胃腸道副作用發(fā)生率低[5]。

本組結(jié)果顯示，帕瑞昔布鈉和曲馬多均可用于肛周膿腫手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，且帕瑞昔布鈉的不良反應(yīng)發(fā)生率較曲馬多更低，能減少患者因鎮(zhèn)痛藥的使用而帶來的副作用，因而是一種較為理想的超前鎮(zhèn)痛藥物。

［1］Woolf CJ，Chong MS.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization［J］.Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.

［2］李仲廉，石學(xué)能.慢性疼痛治療學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：30-35.

［3］Dahl JB，Moiniche S.Pre-emptive analgesia［J］.Br Med Bull，2004，71（1）：13-27.

［4］Li P，Zhuo M.Silent glutamatergic synapses and nociception in mammalian spinal cord［J］.Nature，1998，393（6686）：695-698.

［5］Malan TP，Marsh G，Hakki SI，et al.Parecoxib sodium，a parenteral cyclooxygenase 2 selective inhibitor,improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty［J］.Anesthesiology，2003，98（4）：950-956.

［6］張濤，狄華君，陳斌.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：142-143.

［7］孫建良，屠海林，周煦燕，等.單次靜脈注射曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于膽囊切除術(shù)病人的效果評估［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2007，27（1）：9-10.

［8］戴澤平，陳永權(quán)，魯衛(wèi)華，等.曲馬多硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對胃腸功能及血清胃動素的影響［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2003，8（1）：86-88.

2014-01-21

修回日期：2014-04-28

杭州市科技局引導(dǎo)項(xiàng)目

廖秀軍，E-mail：liaoxiujun@126.com