支英豪 黃建平 胡萬華 陳克龍 陳 凌 趙 娜 周 榮

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 溫州 325000

中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑對腦梗塞療效的影響

支英豪 黃建平 胡萬華 陳克龍 陳 凌 趙 娜 周 榮

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 溫州 325000

腦梗塞；臨床路徑；中西醫(yī)結(jié)合

腦梗塞具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、并發(fā)癥多等特點，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。我國腦血管疾病發(fā)病率為100/10萬～300/10萬，缺血性腦血管病占80%左右，病死率15%～25%[1]。腦梗塞臨床路徑是衛(wèi)生部力行推廣的臨床路徑之一，可以縮短住院時間，減少住院費用，提高滿意度。以往的文獻均以西醫(yī)臨床路徑報道為主，本文以中西醫(yī)結(jié)合路徑方案評價其對腦梗塞治療效果的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011年6月—2012年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療，第一診斷為急性腦梗塞，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，隨機分為路徑組和傳統(tǒng)組，各45例。患者既往史積分及伴發(fā)疾病積分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》附件“伴發(fā)疾病評分及既往史評分”標(biāo)準(zhǔn)[2]。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（） 分

表1 兩組一般資料比較（） 分

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1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，起病時間＜2周，合并有高血壓或糖尿病但對腦梗塞治療和預(yù)后無重大影響者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗塞；②合并腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；③因各種原因患者拒絕進入路徑治療者；④出院后失訪者。

1.3中風(fēng)病證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局’十一五’重點?？茀f(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）急性期診療方案”。

2 方 法

2.1路徑建立和實施 中西醫(yī)路徑方案：由本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師討論制定，內(nèi)容參考西醫(yī)路徑方案、國家中醫(yī)藥管理局《中風(fēng)病綜合治療方案》及我科臨床經(jīng)驗制定程序文件。方案內(nèi)容：內(nèi)科基礎(chǔ)治療如控制血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集，相關(guān)合并癥的預(yù)防和治療等，針劑選用丹參注射液20mL和前列地爾注射液1支靜脈滴注，療程7～10天；中醫(yī)辨證論治，肝陽上亢選用天麻鉤藤飲，痰熱腑實選用承氣湯，氣虛血瘀選用我科經(jīng)驗方“中風(fēng)一號方”，陰虛風(fēng)動選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；入院第一天即開始針灸及床邊康復(fù)，生命體征穩(wěn)定后入康復(fù)治療室予以相應(yīng)物理和作業(yè)治療，護理強調(diào)良肢位擺放。將方案內(nèi)容制定成標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑模版嵌入電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范操作。

2.2傳統(tǒng)治療方案 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》予以抗血小板、控制血壓、血脂、血糖，穩(wěn)定斑塊等治療。具體用藥、是否加入中醫(yī)治療、護理、檢查項目、住院天數(shù)等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

2.3評價指標(biāo) 效率評價指標(biāo)：住院費用、住院天數(shù)。療效評價指標(biāo)：14天神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS采用美國國立衛(wèi)生研究院制訂的卒中量表）[4]、90天日常生活能力（采用Barthel指數(shù)）[4]、中風(fēng)病中醫(yī)證候積分[5]、患者滿意度。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

與傳統(tǒng)組比較，路徑組住院時間和住院費用均下降（P＜0.01），治療14天后神經(jīng)功能缺損評分無明顯改善（P＞0.05），治療 90天后日常生活能力（Barthel指數(shù))提高顯著（P＜0.05），中醫(yī)證候積分改善明顯（P＜0.05），患者滿意度較好，達90%以上，見表2～3。

表2 兩組療效比較（）分

表2 兩組療效比較（）分

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別路徑組傳統(tǒng)組t n/例45 45住院時間/天15.00±3.28** 21.84±5.82 7.27住院費用/元11458.2±4527.1** 16347.0±8945.3 3.45治療前7.36±5.79 7.24±6.08 0.10 NIHSS評分治療后2.58±0.53 3.02±0.45 0.78治療前43.07±22.32 45.57±21.33 0.57 90天日常生活能力治療后78.87±18.81* 68.76±22.63 2.4治療前12.95±4.13 12.57±5.14 0.35中醫(yī)證候積分治療后4.75±3.18* 8.43±3.80 5.28

表3 患者滿意度比較 例

4 討論

臨床路徑開始于美國20世紀(jì)80年代中期，至2003年美國已有80%醫(yī)院使用[6]。它是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，由醫(yī)護人員等共同參與，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程的方法來規(guī)范臨床醫(yī)療行為，以期達到優(yōu)化資源配置，提高病人滿意度及減少住院費用等目的。READ等[7]研究證實臨床路徑的實施可以規(guī)范治療程序。傳統(tǒng)治療的隨意性可能會造成診療過程中的不必要的檢查、化驗及用藥等行為，劉振紅等[8]對腦梗死住院患者診療中過度醫(yī)療行為分析發(fā)現(xiàn)，過度醫(yī)療行為在腦梗死住院患者中普遍存在。路徑的實施可以減少治療的隨意性。

國內(nèi)外研究報告[9-14]均提示，對腦梗塞患者實行臨床路徑后可以減少住院日和住院費用。我們的研究與報道相似，平均住院日從21天降低至15天，住院費降低也較明顯（P＜0.01）。Kwan[13]通過文獻薈萃分析認為實行卒中臨床路徑后對比傳統(tǒng)治療并未能促進患者的功能恢復(fù)，患者的滿意和生活自理能力提高不理想，甚至有可能更差，但可減少尿路感染和再住院率。本研究結(jié)果顯示，執(zhí)行急性腦梗塞中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑后，患者接受了規(guī)范、有序的診療方案，醫(yī)護人員對病情進行了全面細致的評估，加強了健康宣教，注重早期康復(fù)的理念，避免了不必要的檢查和治療，并可在某種程度上提高臨床療效，初步說明了中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑具有一定的實用性及合理性。盡管治療14天時的神經(jīng)功能缺損評分與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但90天日常生活能力較傳統(tǒng)組改善明顯，這可能是由于實施臨床路徑后加強了對患者及家屬的健康教育,強調(diào)良肢位擺放及規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，因此患者獲得了更好的遠期療效。眾所周知，良肢位擺放和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對卒中的肢體功能恢復(fù)起著重要的作用。

本研究所執(zhí)行的中西醫(yī)診療方案重點加入了具有中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的內(nèi)容，納入臨床研究中被認為效果較好的中藥，研究顯示新構(gòu)建的急性腦梗塞中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑改善中醫(yī)證候積分較傳統(tǒng)組有優(yōu)勢。

因此，中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑對腦梗塞患者有一定的臨床效果，可以縮短平均住院日，降低費用，提高患者滿意度，符合我國“以較低廉的費用，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、滿足患者基本醫(yī)療需求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總目標(biāo)。中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑可最大限度地合理利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，使患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

［1］王永炎.如何提高腦血管疾病療效難點的思考［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（4）：195-196.

［2］全國第四屆腦血管病學(xué)會會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)雜志，1996，29（6）：381-383.

［3］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-152.

［4］Brott T，Adams HP Jr，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale［J］. Stroke，1989，20（7）：864.

［5］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

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［7］Read SJ，Levy J.Effects of care path ways on stroke care practices at regional hospitals［J］.Intern Med J，2006，36（10）：638-642.

［8］劉振紅，韓彩欣，王立洋，等.腦梗死住院患者診療中的過度醫(yī)療行為分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（2A）：415-417.

［9］張媛，賈紅英，周慶博，等.山東省某醫(yī)院急性腦梗死患者臨床路徑管理的應(yīng)用評價［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2013，26（2）：4-6.

［10］張秀娟，田曄，王新來，等.腦梗死臨床路徑應(yīng)用價值［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（26）：3-5.

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2014-03-02

修回日期：2014-06-03

浙江省溫州市科技局立項項目（No.Y20110254）

黃建平，dr.hjp@163.com