唐偉雄，吳 舟，葉木石，田煥書

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是臨床常見疾病之一，發(fā)病率較高，輕者可使患者陰囊脹痛感，勞累后加重，影響患者的生活質(zhì)量，重者可導(dǎo)致患者不育，是男性原發(fā)不育的主要因素之一，嚴(yán)重影響患者的優(yōu)生優(yōu)育及身心健康。VC的診斷主要根據(jù)臨床體格檢查及精索靜脈造影，受到檢查醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備的限制，導(dǎo)致誤診、漏診率較高［1］。近年來，隨著彩色多普勒超聲在臨床的普及及其對檢測低速血流的不斷完善，在檢查VC中的價值越來越受到臨床及超聲工作者的重視。2012—2013年，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用彩色超聲多普勒診斷VC患者45例，現(xiàn)對其診斷價值進(jìn)行系統(tǒng)評估，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院診治的VC患者45例（觀察組），年齡 25～36 歲，平均（31.438±2.55）歲。 婚否及生育情況，均符合VC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑 （D）≥1.8 mm，Valsalva試驗(yàn)最大內(nèi)徑（DR）≥2.0 mm。2）Valsalva試驗(yàn)陽性；精液分析均有一定程度的精子活動度下降、密度減少及精子形態(tài)異常等。選取同期健康體檢者45例（對照組），年齡26～38 歲，平均（31.92±2.58）歲。 體檢及精液分析均正常，均已結(jié)婚生育。2組患者在年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

使用意大利百勝M(fèi)yLab20型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行掃查，頻率為5～12 MHz。受檢者首先取仰臥位，暴露下腹部及外陰部，讓受檢者協(xié)助向上牽拉陰莖并貼于下腹壁，從陰囊根部向下縱斷掃查，觀察精索靜脈的形態(tài)、內(nèi)部回聲，測量精索靜脈叢的最大內(nèi)徑，觀察有無靜脈反流征象；行Valsalva試驗(yàn)測量精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑（DV）、反流持續(xù)時間（TR）及最大反流速度（Vmax）。后采取雙側(cè)、臥位和立位進(jìn)行探查對比，超聲工作站實(shí)時收集受檢者平靜呼吸、深呼吸及Valsalva試驗(yàn)時的超聲征象，對比分析2組不同的聲像特征，總結(jié)VC的彩色超聲多普勒特點(diǎn)。

1.3 精索內(nèi)靜脈的分型標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ型：平靜呼吸時擴(kuò)張的DV＞2.0 mm，和（或）Valsalva實(shí)驗(yàn)時內(nèi)徑≥3.0 mm，無精索內(nèi)靜脈血流反流現(xiàn)象；Ⅱ型：擴(kuò)張的精索靜脈可見間歇血流反流現(xiàn)象，平靜呼吸時無反流，而深呼吸和（或）Valsalva試驗(yàn)時可見反流現(xiàn)象；Ⅲ型：精索靜脈在平靜呼吸時即可見反流現(xiàn)象，在深呼吸和（或）Valsalva試驗(yàn)時反流加重，靜脈擴(kuò)張更為明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精索靜脈曲張超聲征象

觀察組VC超聲檢查示：Ⅰ型14例，Ⅱ型23例，Ⅲ型8例；左側(cè)30例，右側(cè)6例，雙側(cè)9例。二維超聲顯示陰囊根部精索內(nèi)呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)，管徑增寬，走行呈“蚯蚓頭”狀；彩色多普勒顯示蜂窩樣結(jié)構(gòu)內(nèi)可見紅藍(lán)相間的靜脈血流彩色信號及返流信號，TR＞1 s，部分管腔呈云霧狀低回聲。Valsalva試驗(yàn)管腔呈內(nèi)徑增寬征象。

2.2 2組在平靜呼吸及Valsalva試驗(yàn)時DV、TR及Vmax變化的比較

觀察組在平靜呼吸及Valsalva試驗(yàn)時DV、TR及Vmax均明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 2組平靜呼吸及Valsalva試驗(yàn)時DV、TR及Vmax變化的比較 x±s

3 討論

VC的主要病因是由于精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的回流不暢導(dǎo)致局部靜脈擴(kuò)張、迂曲及延長，進(jìn)而引起的一系列臨床癥狀，是男性不育的常見病之一，其發(fā)病率高達(dá)10%～15%，且多為一側(cè)性，以左側(cè)多發(fā)，約占90%［2］，與本研究結(jié)果類似。目前，臨床診斷VC的方法主要有4種，包括臨床體檢手法、彩色多普勒血流圖、精索內(nèi)靜脈造影及放射性核素陰囊血池掃描。精索內(nèi)靜脈造影能在確定左側(cè)精索靜脈血液反流后可同時進(jìn)行精索內(nèi)靜脈栓塞治療，具有檢查與治療同時進(jìn)行、一次完成的優(yōu)點(diǎn)，但該方法無法進(jìn)行右側(cè)精索內(nèi)靜脈造影與栓塞治療，而且該技術(shù)需要一定設(shè)備且對技術(shù)要求相對較高，因此限制了其在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。放射性核素陰囊血池掃描檢查法對右側(cè)VC不敏感，容易導(dǎo)致漏診，目前臨床已經(jīng)棄用［3］。當(dāng)前臨床上VC的診斷主要以臨床體檢進(jìn)行篩選，然后選用彩色多普勒超聲血流圖進(jìn)行進(jìn)一步確診。

本研究中，二維超聲掃描顯示曲張的精索靜脈內(nèi)大多呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)，管徑增寬，走行呈“蚯蚓狀”，部分可見管腔呈云霧狀低回聲。Valsalva試驗(yàn)時其內(nèi)徑明顯增寬。彩色多普勒探及蜂窩樣結(jié)構(gòu)內(nèi)充滿紅藍(lán)相間的靜脈血流彩色信號，脈沖多普勒血流頻譜低平，Valsava試驗(yàn)后流速明顯增加，并可出現(xiàn)反流頻譜?；颊哂捎诨紓?cè)精索靜脈存在不同程度的迂曲、擴(kuò)張，導(dǎo)致血流回流發(fā)生異常，血流速度明顯減慢。但在實(shí)際檢查過程中，由于個體差異及受多個因素的影響，部分患者精索靜脈血流速度并無明顯改變，這與管徑和血流速度的平衡密切相關(guān)，如當(dāng)血管管徑相對較窄時血流速度隨之變快，而血管內(nèi)徑較寬時則血流速度隨之變慢。目前，精索靜脈內(nèi)徑正常與異常的界限尚未統(tǒng)一，缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示：對照組在平靜呼吸時精索靜脈Vmax、TR及Valsalva試驗(yàn)均明顯低于觀察組，提示兩者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。Valsalva試驗(yàn)時VC愈嚴(yán)重者其靜脈內(nèi)徑增寬也愈明顯，且精索靜脈最大內(nèi)徑與Vmax和TR呈正相關(guān)，提示精索靜脈內(nèi)徑增寬可能與其長期的靜脈血液返流有關(guān)［4］。 根據(jù)本研究中DV、Vmax和TR的檢測結(jié)果，提示臨床以DV在平靜呼吸時≥1.8 mm、Valsal va試驗(yàn)時≥2.0 mm，以及TR≥1 s的標(biāo)準(zhǔn)診斷VC是比較合適的，可明顯提高VC診斷的準(zhǔn)確性。

總之，彩色超聲多普勒診斷VC具有無創(chuàng)、操作簡單、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高及費(fèi)用廉價等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用價值較大。

［1］ 杜啟亙,于丹丹,汪陽.彩色多普勒超聲在診斷精索靜脈曲張中的應(yīng)用［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2011,22（12）:1028-1029.

［2］ 胡威,張孝斌.精索靜脈曲張幾種治療方法的比較［J］.臨床外科雜志,2012,20（8）:573-575.

［3］ 李新建，賢少忠，孫少鵬.精索靜脈曲張診療研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7（17）:7-8.

［4］ 鄭磊,宋喜亮.彩色多普勒超聲在精索靜脈曲張診斷中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6（12）:67-68.