黃建華，高曉楓，汪 飛，紀浩聰，黎振平，郭宗榮

（惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516003）

腦功能區(qū)的手術由于容易損傷語言中樞或運動中樞，造成患者術后失語、偏癱等腦神經(jīng)功能損害等嚴重并發(fā)癥，準確的手術定位極為重要。手術期間行喚醒試驗，可有效、直觀監(jiān)測大腦功能的變化，指導手術操作，使得患者在清醒、配合的狀態(tài)下切除腦功能區(qū)病變，最大程度上保護腦功能。喚醒期間維持合適的麻醉深度，避免血流動力學的較大波動，減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高喚醒質(zhì)量是術中喚醒手術成功的關鍵。Narcotrend（NT）作為新一代的腦電/意識麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，與多種靜脈、吸入麻醉藥相關性良好。本研究擬探討Narcotrend監(jiān)測下指導七氟醚吸入，評價其對大腦皮質(zhì)功能區(qū)手術患者術中喚醒試驗效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年12月在惠州市第一人民醫(yī)院擇期行腦功能區(qū)手術患者40例，其中致病灶位于左側頂葉者4例，額葉3例，顳葉3例，顳頂葉8例，右側頂葉者5例，額葉4例，顳葉4例，額顳葉6例，顳頂葉3例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ—Ⅱ級，年齡25～72歲，男18例，女22例，體質(zhì)量 46～74 kg，體質(zhì)指數(shù) 20～28 kg·m-2。 聽力、運動和語言功能正常，可理解喚醒試驗的方法并且能夠配合試驗。排除心、肺、肝、腎功能異常，對實驗藥物過敏，有精神障礙和神經(jīng)肌肉異常，無長期服用阿片類藥及鎮(zhèn)靜藥物的患者。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為P組（異丙酚復合瑞芬太尼）和S組（七氟醚復合瑞芬太尼），每組20例。

1.2 麻醉方法

患者術前均禁飲禁食，沒用術前藥。入手術室后開放外周靜脈，輸注林格氏液 8～10 mL·kg-1·h-1。連接惠普多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和呼氣末七氟醚濃度（ETsev）。 局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。Narcotrend（MT Monitor Technik，Bad Bramstedt德國）麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，用乙醇及專用清潔膏脫去前額發(fā)際皮膚油脂，粘貼3個電極（a1、b1和R），R電極位于a1、b1之間，各電極距離大于8 cm，確保皮膚電阻小于8 kΩ，各電阻間差值小于3 kΩ，以數(shù)據(jù)出現(xiàn)3 min后的NT值作為基礎值。麻醉誘導：靶控輸注（TCI）異丙酚（阿斯利康有限公司）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司），血漿靶濃度分別為4～6 μg·mL-1和 3～4 ng·mL-1， 靜脈推注羅庫溴銨 0.6 mg·kg－1，當患者意識消失，下頜松弛時插入喉罩，控制呼吸。氧流量 1 L·min-1，呼吸頻率 12 次·min-1，潮氣量 8 mL·kg-1，維持 PETCO2在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：P 組持續(xù) TCI瑞芬太尼和異丙酚，S組持續(xù)TCI瑞芬太尼和吸入七氟醚，通過調(diào)整異丙酚靶控濃度或七氟醚吸入濃度，維持NTS在D0—D2，NI值在 37～64。切皮前采用0.375%羅哌卡因（30 mL）沿頭皮切口各層行浸潤阻滯麻醉。

1.3 喚醒試驗

大腦皮層暴露后，手術醫(yī)生暫停手術。P組停止泵注異丙酚，S組停止吸入七氟醚，瑞芬太尼的靶控濃度調(diào)整為0.2 ng·mL-1，維持喚醒期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。從停藥開始，每半分鐘呼喚患者的名字，直至成功喚醒患者（準確執(zhí)行睜眼或活動四肢等口頭指令），拔除喉罩，予行腦功能測試。測試完成加大異丙酚和瑞芬太尼靶控輸注量，靜脈推注羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，重新置入喉罩維持麻醉。

1.4 觀察指標

記錄麻醉前（T0）、開始喚醒前（T1）、喚醒時（T2）、喚醒測試時（T3）、重新置入喉罩（T4）時各時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、NI和 ETsev值。記錄 2組患者的喚醒時間（從開始喚醒至喚醒成功的時間）及清醒時間（從開始喚醒至清醒配合測試時間）。觀察喚醒過程中的不良事件發(fā)生情況。術后1 d隨訪患者，記錄術中知曉發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量、喚醒前麻醉時間、手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

與T0比較，T1時點 P組的MAP、2組的 HR均降低，T2時點2組的MAP、HR均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者麻醉后各時點的NI值均比麻醉前（T0）降低（P<0.05），喚醒時（T2、T3）較 T1、T4升高（P<0.05）。S 組 ETsev 值在喚醒時（T2、T3）較 T1、T4時點均顯著下降（P<0.05），2組患者在相同時點的MAP、HR和NI值比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2組患者喚醒期間，P組發(fā)生體動2例、惡心2例，S組發(fā)生體動2例、惡心1例，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與P組比較，S組喚醒時間和清醒時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表2 2組患者各時點生命體征、NI值以及S組ETsev的比較

表2 2組患者各時點生命體征、NI值以及S組ETsev的比較

a P<0.05與 T0比較;b P<0.05與 T1、T4比較。

組別P組S組n 20 20項目 T0 T1 T2 T3 T4 MAP p/mmHg） 72±7 60±9a 87±6a 74±6 71±11 HR/（次·min-1） 80±6 65±5a 98±7a 78±6 82±6 NI 95±4 37±6a 65±6ab 72±5ab 42±3a MAP p/mmHg 70±10 68±8 84±8a 72±7 71±9 HR/（次·min-1） 82±7 66±7a 94±8a 75±9 84±7 NI 96±3 36±5a 68±8ab 74±4ab 41±5a ETsev 1.8±0.1 1.8±0.3 0.6±0.2b 0.3±0.1b 1.8±0.2

表3 2組患者喚醒情況比較s,t/min

表3 2組患者喚醒情況比較s,t/min

a P<0.05與P組比較。

組別 n 喚醒時間 清醒時間P 組 20 18.3±2.1 25±3.6 S 組 20 13.6±2.2a 19.2±3.2a

3 討論

腦功能區(qū)手術中的喚醒麻醉技術主要應用于位于語言、運動和感覺等腦功能區(qū)的腫瘤、血管畸形或其他病變的外科手術操作當中［1］。通過在手術期間喚醒患者，以導航和神經(jīng)誘發(fā)電位準確定位病灶，盡可能保護腦重要功能區(qū)的正常功能，達到徹底清除病灶、不損害腦功能區(qū)、術后恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點。因此，術中喚醒可被認為是判斷腦功能較為準確和直觀的方法。喚醒試驗成功的關鍵在于有效調(diào)控喚醒時間和提高喚醒質(zhì)量。喚醒時間過長會直接影響術者對腦功能的判斷，喚醒質(zhì)量的高低與麻醉和手術并發(fā)癥直接相關。

以往的喚醒試驗多采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉方法，但血流動力學的穩(wěn)定性仍不夠理想。七氟醚血/氣分配系數(shù)低、誘導迅速、蘇醒快、對氣道無刺激性、呼吸循環(huán)抑制輕，同時具有不升高顱內(nèi)壓的特點。有研究［2］表明，與異丙酚相比，七氟醚蘇醒更迅速，應激反應更少，循環(huán)穩(wěn)定性更佳。Govindarajan等［3］的研究指出，采用七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉的患者，早期狀態(tài)及蘇醒質(zhì)量更理想。本研究結果顯示七氟醚組在麻醉維持期間，血流動力學波動較小且喚醒時間和清醒時間均較異丙酚快，喚醒質(zhì)量評分滿意度也較高。

Narcotrend（NT）是新近研制出來的腦電監(jiān)測儀，通過獲取原始腦電信號，分析腦電波中頻率和功率變化，對實時腦電信號進行自動分級，形成NTS和NI兩個指標。NTS從A級到F級表示覺醒到深度麻醉、腦電爆發(fā)抑制期間腦電信號的連續(xù)變化。NI以0～100的形式來表示，隨著指數(shù)的逐漸減小，麻醉深度相應地加深［4］。 有研究［5-6］表明，NT 與異丙酚的血藥濃度及七氟醚呼氣末濃度的變化均有良好的相關性，可有效監(jiān)測臨床麻醉和鎮(zhèn)靜深度。本研究顯示，以NT作為麻醉深度監(jiān)測可有效指導術中喚醒，術后的隨訪中，均未發(fā)現(xiàn)有術中知曉發(fā)生。

綜上所述，在大腦皮質(zhì)功能區(qū)手術的喚醒試驗中，七氟醚吸入復合瑞芬太尼靶控輸注，術中循環(huán)穩(wěn)定性好、喚醒時間短、蘇醒快，較異丙酚喚醒質(zhì)量更佳。采用Narcotend進行監(jiān)測，可實時指導全身麻醉用藥，維持合適的麻醉深度，有利于避免發(fā)生術中知曉和鎮(zhèn)靜過度，提高麻醉質(zhì)量。

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［3］ Govindarajan R,Habalola O,Gad El Kareem M，et al.Intraoperative wake up test in neurosurgery ［J］.Paediatr Anaesth,2006,16:451-453.

［4］ 曹自華，廖容珍，譚麗蓉，等.Narcotrend監(jiān)測丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉深度在婦科腹腔鏡手術中的應用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2012,33（7）:462-465.

［5］ Rundshagen I,Hardt T,Cortina K,et al.Narcotrend-assisted Propofol/Remifentanil anaesthesia vs clinical practice:does itmake a difference［J］.Br JAnaesth,2007,99（5）:686-693.

［6］ Weber F,Hollnberger H,Gruber M,et al.The correlation of the Narcotrend Index with endtidal sevoflurane concentrations and hemodynamic parameters in children［J］.Pediatric Anesthesia,2005,15（9）:727-732.