孫冰峰，付 強，唐元明，張 莉，唐漭明，茍 峰，柳 林，柳 建，王麗娜，古宗領，劉 敏，葛金鳳

（水城礦業(yè)集團公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州六盤水 553000）

膿毒血癥是危重患者重要的死亡原因之一，若發(fā)生膿毒性休克，病死率可高達50%以上［1］。據(jù)美國疾控中心統(tǒng)計資料顯示，每年有75萬人患膿毒血癥，約9%的膿毒血癥患者發(fā)展成重癥膿毒血癥，3%發(fā)展為膿毒性休克，是ICU中主要的死亡原因之一［2-3］，如何提高膿毒癥的整體救治水平已成為目前研究的重點和難點，而在膿毒血癥的系統(tǒng)治療方案中，血液凈化一直是爭論的焦點。高容量血液濾過（HVHF）是在持續(xù)性腎臟替代治療基礎上發(fā)展起來的一種治療模式，它通過增加置換液的輸入量，從而提高對大中分子溶質的對流清除，目前廣泛用于多種危重病的治療。筆者對16例嚴重膿毒血癥及膿毒性休克患者采用HVHF治療，均取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年5月至2013年12月在水城礦業(yè)集團公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的嚴重膿毒血癥及膿毒性休克患者16例，均符合嚴重膿毒血癥及膿毒性休克的診斷標準［4］。其中男9例，女7例，年齡 17～69（44.2±9.8）歲。原發(fā)病：重癥顱腦損傷 4 例，消化道穿孔并彌漫性腹膜炎5例，擴張性心肌病并腎衰竭1例，重癥肺炎3例，下肢撕脫傷并擠壓傷綜合征1例，慢性腎衰竭急性發(fā)作2例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 治療方法

使用Fresenius multifiltrate德國費森尤斯公司的多功能床旁血濾機行HVHF治療。

首先，從患者右或左側股靜脈置入16Fr雙腔血濾管至一側骼總靜脈，肝素鹽水（1∶5 000）封管備用。然后，血液凈化管道與濾器相連接后進入預沖程序。將0.9%氯化鈉注射液500 mL沖洗管路，再用肝素6 250 U+0.9%氯化鈉注射液500 mL浸泡管15 min。浸泡后，行HVHF治療。治療模式為CVVH或 CVVHDF，引血速度為 180～280 mL·h-1。 置換液采用華西醫(yī)院腎內科配方，A液：0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+5%葡萄糖注射液170 mL+25%硫酸鎂注射液3.2 mL+10%葡萄糖酸鈣37 mL+注射用水820 mL，前或后稀釋方式進入循環(huán)管路；B液：5%碳酸氫鈉注射液250 mL，外周靜脈進入。維持＞50 mL·kg-1·h-1的置換液劑量。無出血傾向者，采用全身肝素化（肝素首次劑量10～30 U·kg-1），每 4 h檢測凝血功能，追加劑量為 5～15 U·kg-1·h-1，確保活化部分凝血酶時間（APTT）在正常值的1.5～2.5倍。有嚴重出血傾向者采用無肝素治療。療程為3 d。

HVHF過程中其他治療按臨床常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

比較治療前，治療 12、24、48 和 72 h 后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、體溫（T）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分及pH、血鈉、血鉀和血乳酸的變化情況，同時觀察臨床療效。

1.4 療效判斷標準

APACHEⅡ評分標準按文獻［5］的標準。

SOFA評分標準按文獻［6］的標準。

療效判斷標準：顯效為機體器官功能障礙指標及炎癥指標全面改善；有效為機體器官功能障礙指標及炎癥指標部分改善；無效為器官功能障礙指標沒有改善或死亡［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

16例患者中，顯效10例，有效3例，無效（死亡）3例。13例患者體溫均較前下降；11例患者在治療后8～12 h尿量增加，腎功能恢復；4例意識障礙的患者在治療過程中或治療后6～12 h逐漸改善，神志清楚，躁動、抽搐等癥狀消失；6例行機械通氣的患者在治療后24～48 h逐漸脫機，呼吸困難緩解；8例需用升壓藥的患者在治療過程中逐漸減量，其中7例治療后48～72 h停用；1例擴張性心臟病并腎衰竭患者，治療后一度出現(xiàn)呼吸困難緩解，肺部啰音消失，浮腫減輕或消退，癥狀緩解，治療144 h后死亡；1例肝硬化失代償期并消化道穿孔患者，治療48 h后死亡；1例腎衰竭患者，完全無尿6 d，治療36 h后死亡。

與治療前比較，13例患者治療24、48和72 h后 HR 值，治療 12、24、48 和 72 h 后 APACHEⅡ、SOFA得分、血鉀、血乳酸值，治療24、72 h后血鈉值均明顯降低（P＜0.05 或 P＜0.01），治療 48、72 h 后 MAP值，治療 12、24、48 和 72 h 后 PaO2/FiO2比值、pH值均明顯升高 （P＜0.05或 P＜0.01）；13例患者治療12、24、48和72 h后T值與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。 見表 1。

表1 13例患者治療前后HR、MAP、T、P aO2/FiO2和APACHEⅡ、SOFA評分及p H、血鈉、血鉀、血乳酸水平的比較x±s

3 討論

膿毒血癥是由微生物及其產物廣泛激活機體防御機制引起的綜合反映，其發(fā)病機制非常復雜，與創(chuàng)傷、內外毒素的侵入、炎癥反應的強弱、免疫應答、血管內皮細胞活化及血漿蛋白級聯(lián)系統(tǒng)激活、凝血功能、神經(jīng)-內分泌網(wǎng)絡調控等有密切的關系，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可以導致并加重膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展。

在膿毒血癥的系統(tǒng)治療方案中，血液凈化一直是爭論的焦點。2008年拯救膿毒癥運動SSC（Surviving Sepsis Compaign）指南中指出，對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析在臨床療效方面無明顯差異［8］。隨著對膿毒癥治療認識的深入，2012年SSC指南指出，血流動力學不穩(wěn)定的膿毒血癥患者應使用持續(xù)性腎臟替代治療［7］。高容量血液濾過（HVHF）是在持續(xù)性腎臟替代治療基礎上發(fā)展起來的一種治療模式，它通過增加置換液的輸入量，提高對大中分子溶質的對流清除，明顯改善臟器功能，廣泛用于危重癥患者的救治。

HVHF能夠改善膿毒癥或膿毒性休克患者的機體狀況可能與以下因素有關：1）有效清除炎癥介質及溶質。血液凈化濾器半透膜的溶質分子質量截流點可達50×103，多數(shù)中小分子物質可被濾出（包括：細胞因子、活化的補體成分和β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素、尿素氮、肌酐及胍類等小分子），降低炎性遞質的峰值濃度，促進機體免疫失衡狀況的調節(jié)。2）清除血液中激活的損傷內皮細胞成分，改善內皮細胞功能，減少毛細血管滲漏。3）HVHF的連續(xù)治療可以增強心肌能量代謝，改善機體氧供，穩(wěn)定機體血流動力學。4）HVHF利用超濾的原理使體內循環(huán)系統(tǒng)血管管腔的水分被清除，提高了血漿膠體滲透壓，同時由于置換液濃度接近生理細胞外鈉濃度，有利于水分從細胞內移至細胞外，從而使肺水腫及外周部位的水得到明顯改善，改善心、肺功能［9-13］。

Chen等［14］研究顯示，HVHF可以明顯改善膿毒性休克豬的血流動力學、氧代謝。對難治性膿毒癥患者短時6 h的HVHF治療，可以明顯降低去甲腎上腺素使用劑量，提高MAP，減低乳酸，改善呼吸參數(shù)［15］。也有研究［16］支持早期啟動HVHF 治療，可以清除嚴重膿毒癥患者炎癥介質，提高臟器氧合。本研究結果顯示，16例患者中，顯效10例，有效3例，無效（死亡）3例；與治療前比較，13例患者治療24、48和 72 h后 HR值，治療 12、24、48和 72 h后 APACHEⅡ、SOFA 得分、血鉀、血乳酸值，治療 24、72 h后血鈉值均明顯降低（P＜0.05 或 P＜0.01），治療48、72 h后MAP值， 治療 12、24、48和 72 h后 PaO2/FiO2比值、pH 值均明顯升高（P＜0.05 或 P＜0.01），證實HVHF可作為改善臟器功能的有效方式。

綜上所述，早期啟動HVHF治療膿毒血癥患者可以穩(wěn)定血流動力學，是一種快速而有效的治療手段，其轉歸取決于原發(fā)病本身的嚴重程度及啟動時機。由于樣本數(shù)較少，開展時間不充分，研究結果還有待于多中心、大樣本的循證醫(yī)學資料來進一步證實，以進一步全面評估HVHF對膿毒血癥患者的治療意義及價值。

［1］ Moran J L，Graham P L，Rockliff S，et al.Updating the evidence for the role of corticosteroids in severe sepsis and septic shock：a Bayesian meta-analytic perspective ［J］.Crit Care，2010，14（4）：R134.

［2］ Paul M，Shani V，Muchtar E，et al.Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（11）：4851-4863.

［3］ Beale R，Janes J M，Brunkhorst F M，et al.Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock：a report from the PROGRESS registry［J］.Crit Care，2010，14（3）：R102.

［4］ Rabuel C，Mebazaa A.Septic shock：a heart story since the 1960s［J］.Intensive Care Med，2006，32（6）：799-807.

［5］ Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE Ⅱ：a severity ofdisease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

［6］ Vincent J L，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA（Sepsisrelated Organ Failure Assessment）score to describe organ dysfunction/failure.On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine ［J］.Intensive Care Med，1996，22（7）：707-710.

［7］ Dellinger R P，Levy M M，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012［J］.Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.

［8］ Dellinger R P，Levy M M，Carlet J M，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008 ［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［9］ Wiersinga W J.Current insights in sepsis：from pathogenesis to new treatment targets［J］.Curr Opin Crit Care，2011，17（5）：480-486.

［10］ 楊群，許兆軍，楊素華，等.連續(xù)性血液凈化對嚴重膿毒癥患者內皮細胞功能的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（17）：34-36.

［11］ 吳丹，金國強.膿毒癥心肌損害發(fā)病機制研究進展［J］.南昌大學學報：醫(yī)學版，2010，50（12）：119-122.

［12］ 蔣崇慧，徐華，程少均，等.連續(xù)性血液凈化對感染性多臟器功能障礙綜合征患者血流動力學及氧代謝的影響［J］.中國急救醫(yī)學，2003，23（11）：760-761.

［13］ 張繼承，楚玉峰，曾娟，等.連續(xù)性高容量血液濾過治療重度急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效［J］.中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（3）：145-148.

［14］ Chen W M，Lu G P，Lu Z J，et al.Effects of high volume hemofiltration on hemodynamics and oxygen metabolism at early stage of septic shock in piglet models［J］.Zhonghua Er Ke Za Zhi，2013，51（11）：819-824.

［15］ Tapia P，Chinchón E，Morales D，et al.Effectiveness of short-term 6-hour high-volume hemofiltration during refractory severe septic shock［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72（5）：1228-1237；discussion 1237-1238.

［16］ Zhang N，Qiu Z L，Cheng B L，et al.Early high-volume hemofiltration treatment in severe sepsis［J］.Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2010，39（5）：483-486.