陳明英+高小容

[摘要] 目的 探討在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的護(hù)理價(jià)值。 方法 所有27例患者均經(jīng)胸部CT檢查確診肺周圍性占位性病變，在X線引導(dǎo)下對(duì)肺穿刺過程進(jìn)行全程護(hù)理。結(jié)果 27例行穿刺術(shù)患者中發(fā)生單純性氣胸2例，占7.4%；痰中帶血1例，占3.7%；無大咯血、縱隔氣腫及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種安全、有效、準(zhǔn)確度高的獲得組織學(xué)診斷的方法。嚴(yán)密觀察病情變化和采取必要的護(hù)理措施是穿刺成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮肺活檢；X線引導(dǎo)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R816.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）17-0116-03

Nursing experience of percutaneous biopsy of peripheral pulmonary space occupying lesions

CHEN Mingying GAO Xiaorong

Department of Respiratory， Nanzhang County People's Hospital， in Hubei Province， Nanzhang 441500，china

[Abstract] Objective To investigate the nursing value of X-ray-guided percutaneous lung puncture biopsy. Methods A total of 27 patients were diagnozed with peripheral pulmonary space occupying lesions by chest CT examination and received nursing during the entire lung puncture process under X-ray guidance. Results Of the 27 patients receiving puncture，2 patients had simple pneumothorax，accounting for 7.4%；1 patient had bloody sputum，accounting for 3.7%；None had severe complications such as hemoptysis， mediastinal emphysema and respiratory failure. Conclusion X-ray-guided percutaneous lung puncture biopsy is a safe， effective and accurate method to obtain histological diagnosis. Close observation of disease changes and necessary nursing measures are the key to successful puncture.

[Key words] Percutaneous lung biopsy； X-ray guidance； Nursing

選取2012年10月～2013年10月在我院呼吸內(nèi)科經(jīng)胸部CT或胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍性占位性病變的患者27例為研究對(duì)象，經(jīng)患者及家屬同意后行經(jīng)皮肺活檢穿刺術(shù)。在進(jìn)行穿刺前、穿刺過程中及穿刺后對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，采取有針對(duì)性的護(hù)理，配合醫(yī)生的治療，可提高肺活檢的確診率，明顯減少并發(fā)癥。護(hù)理干預(yù)取得的效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2013年10月在我院呼吸內(nèi)科住院的患者27例，均經(jīng)胸部CT檢查確診為肺周圍占位性病變。病變直徑可測(cè)量，選擇鄰近胸膜且直徑>2 cm為穿刺對(duì)象，排除穿刺禁忌證后進(jìn)行檢查。其中男19例，女8例，年齡32～87歲，平均58.7歲。

1.2 穿刺方法

進(jìn)行X線透視，在電視監(jiān)視下進(jìn)行正側(cè)位觀察后，在體表放置定位標(biāo)記。結(jié)合胸部CT檢查確定的病灶大小及部位選擇進(jìn)針的角度、深度和合適的活檢針。在選定的穿刺部位，將穿刺套管針針尖置入確定的病灶內(nèi)，于屏氣狀態(tài)下?lián)舭l(fā)自動(dòng)活檢針取材，將組織條置入稀釋甲醛溶液中送病理檢查。根據(jù)病灶大小、患者耐受情況、取材組織樣本的實(shí)際情況，必要時(shí)可重復(fù)選取2～4塊組織提高病理診斷的準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

本組病例27例，惡性腫瘤23例；2例找到異型細(xì)胞，行第二次穿刺后確診為肺癌；炎性假瘤1例，肺結(jié)核1例。27例患者中，并發(fā)氣胸2例，胸片提示肺壓縮15%，經(jīng)制動(dòng)、臥床休息、吸氧處理，5d后氣胸完全吸收。1例痰中帶血，服用云南白藥膠囊0.5 g（po tid），連續(xù)3d后未再出血。無大咯血、休克及穿刺針道種植轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。

3護(hù)理方法

3.1穿刺前護(hù)理

①心理護(hù)理 患者對(duì)疾病充滿矛盾，希望早點(diǎn)明確診斷，得到及時(shí)治療；又擔(dān)心診斷為肺部惡性腫瘤，治療療效不好，生存時(shí)間有限。對(duì)肺穿刺過程中的配合、疼痛程度及穿刺的安全性等充滿擔(dān)憂。護(hù)理人員要對(duì)患者及其家屬做好宣教，詳細(xì)介紹穿刺過程、如何配合醫(yī)生及護(hù)士操作，局部麻醉疼痛輕微，并發(fā)癥很少且發(fā)生率低；出現(xiàn)并發(fā)癥后有相對(duì)應(yīng)的處理預(yù)案，介紹成功病例，增強(qiáng)患者治療的信心，從而主動(dòng)配合治療。②詳細(xì)詢問過敏史，協(xié)助做好常規(guī)檢查，如凝血功能、肺功能、心電圖、血常規(guī)等，充分掌握經(jīng)皮肺活檢的適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)咳嗽劇烈患者，備好鎮(zhèn)咳藥；對(duì)明顯焦慮患者，可遵醫(yī)囑予安定5mg肌注。必要時(shí)術(shù)前20min靜脈注射50%葡萄糖40mL，減少術(shù)中低血糖的發(fā)生率。主要物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包 1 個(gè)，穿刺針采用 TSK株式會(huì)社生產(chǎn)廠商生產(chǎn)的SAG-18160活檢針1 個(gè)（型號(hào)18G，長度L-160mm），并備好搶救藥品和器械包括吸引器、氧氣通路（鼻導(dǎo)管或鼻面罩吸氧），準(zhǔn)備氣管插管無菌包及急救藥品（如腎上腺素、尼可剎米、地塞米松等）。X線透視室機(jī)房進(jìn)行清潔及紫外線消毒。③術(shù)前晚提供良好的睡眠環(huán)境如溫水泡腳、按時(shí)熄燈。若患者嚴(yán)重焦慮、失眠或煩躁不安可向家屬解釋后建議陪護(hù)，囑其與患者聊天緩解心理壓力，分散注意力，放松心情；仍難以控制可酌情鎮(zhèn)靜處理。術(shù)前4h禁食，防止因穿刺引起胸膜反應(yīng)引發(fā)惡心、嘔吐。endprint

3.2穿刺中護(hù)理

①協(xié)助患者擺好合適的體位，輕聲與患者交流，動(dòng)作輕柔，消除患者緊張情緒。根據(jù)穿刺部位選擇合適體位穿刺。前胸部病變可選擇仰臥位；后背部病變選擇俯臥位；兩側(cè)病變選擇健側(cè)臥位。對(duì)可能配合不夠及耐受性差的患者可加用床欄。在健側(cè)上肢開通靜脈通路備用，為緊急搶救患者節(jié)約時(shí)間。②術(shù)中予心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度、呼吸次數(shù)。配合醫(yī)生消毒，協(xié)助選擇最佳穿刺點(diǎn)及深度進(jìn)針。經(jīng)5%利多卡因逐層局部麻醉到胸膜后，換用活檢套管針穿刺進(jìn)針到達(dá)預(yù)定深度，激發(fā)針芯自動(dòng)取材。在緩慢進(jìn)針過程中詢問患者的局部感覺。局部麻醉過程皮下注射時(shí)有刺痛性，可耐受；隨后緩解，通過肋間隙慢推利多卡因時(shí)局部酸脹感為正常感受，不必?fù)?dān)心；到達(dá)并通過胸膜時(shí)觀察有無心悸、胸悶、出冷汗等。觀察心電監(jiān)護(hù)上的心率、血壓、血氧飽和度及呼吸次數(shù)，如出現(xiàn)明顯異常波動(dòng)需停止操作查明原因。同時(shí)觀察患者的精神、神志有無改變；面色、甲床及皮膚是否發(fā)紺；反應(yīng)是否靈敏；胸廓運(yùn)動(dòng)幅度是否改變。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止穿刺，查明原因，根據(jù)癥狀發(fā)生的原因配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

3.3穿刺后護(hù)理

穿刺術(shù)結(jié)束后局部消毒包扎。經(jīng)X-Ray透視檢查明確有無氣胸發(fā)生；包塊周圍有無滲出、肺部陰影面積是否變大等變化?；颊咦喴?，由護(hù)士護(hù)送回病房，術(shù)后患者取穿刺點(diǎn)向下臥位，做好床邊交接。囑患者臥床休息12h；避免劇烈咳嗽，觀察生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、呼吸及神志）變化；觀察有無胸痛、胸悶、心悸及呼吸困難、咯血等情況。少量氣胸（肺壓縮10%以下）者，可予低流量吸氧、臥床休息，1周內(nèi)自行吸收好轉(zhuǎn)。痰中帶血絲者，囑患者不用緊張，告訴患者為常見并發(fā)癥，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)加用鎮(zhèn)咳對(duì)癥治療，一般1～3d后會(huì)自行消失[2]?？┭?1 次量超過50 mL，馬上通知醫(yī)師吸氧建立靜脈通道，床邊備好吸痰器、搶救器材及藥品，觀察有無窒息表現(xiàn)。給予立止血 1000 U靜脈推注，止血敏、止血芳酸靜滴。出血多為自限性，大量出血少見。若大咯血內(nèi)科藥物難以控制或活動(dòng)性出血遷延難以消除時(shí)，可進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞治療，或請(qǐng)胸外科手術(shù)治療。術(shù)后24h后再胸透一次。

4討論

經(jīng)皮肺活檢可以克服常規(guī)纖支鏡檢查的局限 ，能對(duì)纖支鏡不能到達(dá)的肺外周病變進(jìn)行病理學(xué)檢查。自動(dòng)活檢針獲取的組織條標(biāo)本與透視下經(jīng)纖支鏡肺活檢相比較，其準(zhǔn)確性高、標(biāo)本足夠大、患者感覺相對(duì)輕松，對(duì)肺部病變的病理學(xué)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[3]。氣胸及痰中帶血為常見并發(fā)癥。各家文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率12%～54.3%[4]，我科為7.4%，可能與樣本量少有關(guān)。局部及肺內(nèi)繼發(fā)性感染、經(jīng)穿刺針道腫瘤種植發(fā)生率較低。氣胸發(fā)生的原因可能與病變距胸膜的距離、病灶的大小、穿刺時(shí)間長、最大徑>4cm的肺內(nèi)活檢長度、較小的穿刺針與胸膜夾角、操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)[5]。可指導(dǎo)患者平靜呼吸和屏氣訓(xùn)練： 讓患者平靜呼吸數(shù)次后屏氣，反復(fù)鍛煉至屏氣時(shí)間可達(dá)到10s到達(dá)減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。國外文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢出現(xiàn)的并發(fā)癥通常比較輕微，一般很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，不需要做特殊臨床處理。肺活檢穿刺后患者在等待結(jié)果時(shí)易產(chǎn)生多疑、擔(dān)憂等不良心理，通過精心的護(hù)理同時(shí)給予心理安慰，以消除患者的思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以積極的心態(tài)對(duì)待疾病及治療[8]。所有患者經(jīng)內(nèi)科治療、觀察療效、 隨診影像學(xué)觀察腫塊變化或外科手術(shù)送病理檢查 ， 與經(jīng)皮肺活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析無一例誤診[9]，經(jīng)皮肺穿刺活檢是目前公認(rèn)的一種簡單、安全、高效的微創(chuàng)診斷方法。護(hù)理人員在此項(xiàng)操作中，應(yīng)做好宣教工作，與患者及家屬進(jìn)行交流、溝通，使其了解病情及診斷、治療方案調(diào)整的經(jīng)過；能大致了解治療效果及預(yù)后。使患者能主動(dòng)參與到治療及護(hù)理過程中，對(duì)診療及護(hù)理效果起到積極作用，有計(jì)劃有目的地進(jìn)行臨床護(hù)理工作，可以早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早向醫(yī)生報(bào)告，從而達(dá)到減少并發(fā)癥、減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的，使患者得到最佳醫(yī)療護(hù)理綜合服務(wù)[10]。嚴(yán)密的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中積極配合醫(yī)師操作、術(shù)后做好病情觀察與護(hù)理均是穿刺成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-01-24）endprint