孫潤(rùn)蛟　金仙玉

【摘要】 人附睪蛋白4（HE4）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型的血清學(xué)標(biāo)志物，目前在卵巢上皮性癌已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，HE4在子宮內(nèi)膜癌組織中高表達(dá)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者及機(jī)構(gòu)已經(jīng)就其高敏感性和特異性作為子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物開(kāi)展研究。現(xiàn)就HE4在子宮內(nèi)膜癌中的研究進(jìn)展、臨床意義等做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 人附睪分泌蛋白4； 腫瘤標(biāo)記； 子宮內(nèi)膜癌； 診斷； 預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一種上皮性惡性腫瘤，是女性生殖道常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一。隨著人類生活水平的提高、壽命的延長(zhǎng)及內(nèi)分泌代謝疾病的增加，近年來(lái)有上升且年輕化趨勢(shì)。臨床上選取以手術(shù)為主的綜合治療方案，而綜合治療方案在一定程度上依賴于準(zhǔn)確的FIGO分期。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌可通過(guò)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的一些癥狀如絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血及輔助檢測(cè)B超檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡甚至核磁共振及腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125等可得到早期診治，總體治愈率高。但由于一些檢查手段的局限性致誤診或漏診；術(shù)前評(píng)估不足致治療方式不規(guī)范，如手術(shù)范圍不足或過(guò)度治療；術(shù)后隨訪不足致術(shù)后復(fù)發(fā)等原因，患者術(shù)后存活率低。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌癥的早期診斷、檢測(cè)復(fù)發(fā)和監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)，臨床上需要更敏感無(wú)創(chuàng)的篩查方法或腫瘤學(xué)標(biāo)志物。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)人附睪分泌蛋白（HE4）進(jìn)行了很多研究，肯定了它在子宮內(nèi)膜癌中的診斷價(jià)值，尤其是在早期子宮內(nèi)膜癌的診斷以及預(yù)測(cè)疾病分期方面。目前認(rèn)為在所有的被測(cè)腫瘤標(biāo)志物中HE4與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)性最強(qiáng)[1]。

1 HE4的來(lái)源與分子基礎(chǔ)

HE4最早在1991年由Kirchhoff等[2]發(fā)現(xiàn)于附睪上皮組織，為酸性小分子分泌型糖蛋白，是乳清酸蛋白（whey acidic protein， WAP）結(jié)構(gòu)域家族蛋白中的一員。HE4基因又名WFDC2（WAP four-disulfide core domains 2），位于20q12-q1312，全長(zhǎng)11 178 kb，編碼124個(gè)氨基酸的HE4蛋白前體。該蛋白前體NH2端為一段30個(gè)氨基酸的信號(hào)肽，剪切后成為成熟的分泌型蛋白，分子質(zhì)量約10 ku，第15位氨基酸N-糖基化后成為分泌型糖蛋白，分子質(zhì)量約25 ku，遠(yuǎn)小于CA125的200～1000 ku，HE4蛋白前體第32～73，76～123位氨基酸形成兩個(gè)特征性乳清酸蛋白結(jié)構(gòu)域，核心部位由8個(gè)半胱氨酸殘基形成4個(gè)二硫鍵，稱4二硫鍵核（four-disulfide cores， 4-DSC）[1]。4-DSC蛋白家族多為蛋白酶抑制劑，如絲氨酸蛋白酶抑制劑、胰蛋白酶抑制劑、彈性蛋白酶抑制劑、胰凝乳蛋白酶抑制劑和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子激活蛋白抑制劑等。Chhikara 等[3]研究證實(shí)，HE4是一種新的跨類蛋白酶抑制劑，它可能會(huì)有助于抵抗蛋白水解性質(zhì)的微生物毒力因子。

2 HE4在子宮內(nèi)膜癌中的研究

2.1 HE4在組織中的表達(dá) 國(guó)外研究采用組織微陣列技術(shù)（tissuemicroarray）和寡核苷酸微陣列技術(shù)（oligonucleotidemicroarray）對(duì)HE4蛋白進(jìn)行組織定位，顯示正常組織中HE4主要分布在生殖系統(tǒng)上皮如在附睪、曲精細(xì)管、輸精管，輸卵管上皮和子宮內(nèi)膜，其余乳腺的腺上皮，呼吸道上皮、腎臟遠(yuǎn)曲小管、結(jié)腸黏膜、唾液腺中均有表達(dá)，惡性腫瘤組織中高表達(dá)于卵巢漿液性癌，肺鱗癌次之，子宮內(nèi)膜癌、移行細(xì)胞癌乳腺癌和胰腺癌等中等表達(dá)，但是它們中也有個(gè)別相當(dāng)于卵巢漿液性細(xì)胞癌的表達(dá)水平。

2.2 HE4在子宮內(nèi)膜癌中血清學(xué)與組織學(xué)表達(dá)的關(guān)系 國(guó)外研究HE4與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系較早，Drapkin[4]及Galgano[5]在子宮內(nèi)膜癌組織及細(xì)胞株中發(fā)現(xiàn)HE4mRNA和HE4蛋白的明顯高表達(dá)，認(rèn)為HE4具有作為子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物的候選條件。2005年Drapkin等[4]研究認(rèn)為HE4是一種由漿液性卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌過(guò)表達(dá)的糖蛋白。Moore R[6]及Montagnana M[7]相繼報(bào)道將血清HE4檢測(cè)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌中。隨后國(guó)內(nèi)外開(kāi)始大量的研究HE4在子宮內(nèi)膜癌的檢測(cè)。楊彩虹等[8]應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌組及正常對(duì)照組（包括正常組及子宮內(nèi)膜增生組）中的HE4蛋白的表達(dá)水平；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中HE4水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)。HE4主要表達(dá)于子宮內(nèi)膜細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，而細(xì)胞膜和細(xì)胞核不著色。在子宮內(nèi)膜癌組織中表達(dá)高于正常對(duì)照組及子宮內(nèi)膜增生組，提示HE4可能參與了腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。子宮內(nèi)膜癌組織中HE4的表達(dá)與血清中的HE4水平呈正相關(guān)，因此血清中HE4水平能代表子宮內(nèi)膜癌組織中HE4的表達(dá)水平，血清中HE4水平能反應(yīng)子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展情況。

2.3 作為子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物，HE4的敏感性和特異性 作為傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)記物，CA125一直作為子宮內(nèi)膜癌患者治療效果監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，與子宮內(nèi)膜癌分期、手術(shù)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)有關(guān)。但CA125在良性疾病中也升高，在鑒別診斷方面仍顯不足，并且對(duì)1期子宮內(nèi)膜的診斷缺乏敏感性。HE4作為子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物，比CA125更有優(yōu)勢(shì)，敏感性和特異性優(yōu)于CA125，尤其在區(qū)分良惡性子宮內(nèi)膜病變中及早期子宮內(nèi)膜癌的診斷中。在Zanotti L[9]研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)特異性同為95%時(shí)，HE4的敏感性為66%，CA125為33%，兩種標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)為64%。趙靈琴[10]在對(duì)80例子宮內(nèi)膜癌患者和27例子宮良性腫瘤患者行血清HE4和CA125檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，病例組HE4水平明顯高于正常值，與對(duì)照組相比，CA125差異不明顯，而HE4則有明顯差異，血清HE4的靈敏度均高于CA125，證明HE4在鑒別良惡性子宮腫瘤方面比CA125更有價(jià)值。該研究最重要的發(fā)現(xiàn)是在Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌中HE4的診斷價(jià)值，提示HE4單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的檢測(cè)優(yōu)于CA125。而就聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)識(shí)物而言，趙靈琴[10]的研究結(jié)果為血清HE4單項(xiàng)檢測(cè)的ROC-AUC值高于CA125單項(xiàng)檢測(cè)，而聯(lián)合檢測(cè)CA125及HE4的ROC-AUC值更高，提示聯(lián)合檢測(cè)更有利于鑒別子宮內(nèi)膜良惡性疾病。Omer等[11]研究也發(fā)現(xiàn)HE4在最佳分界點(diǎn)為59.7 pmol/L時(shí)；敏感性為75%和特異性為65.5%，而術(shù)前聯(lián)合檢查測(cè)量HE4，CA 125，CEA，and S-AA，敏感性可提高為84 %。Angioli等[12]使用Mann-Whitney檢驗(yàn)連續(xù)收集子宮內(nèi)膜癌和子宮良性疾病的血清標(biāo)本對(duì)CA125和HE4進(jìn)行特異性分析，P<0.05，CA125在檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌的敏感性為19.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值33.9%，陰性預(yù)測(cè)值44.14%。而HE4在測(cè)試區(qū)間測(cè)試值小于70 pmol/L具有最佳的敏感性和特異性。檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌的敏感性為59.4%，特異性100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值71.52%；HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)靈敏度是60.4%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。結(jié)果表明，HE4單獨(dú)檢測(cè)明顯高于CA125，但聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Saarelainen等[13]通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別71.4%、9.5%、55.6%、94.4%，他們認(rèn)為HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)是（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法）唯一的預(yù)測(cè)因素，術(shù)前HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移更優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。endprint

上述研究表明，在1期子宮內(nèi)膜癌病變中，HE4是最佳單用標(biāo)志物。而HE4聯(lián)合CA125或其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可能增加敏感度，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，且較各自單獨(dú)檢測(cè)能獲得更多的信息，并能相互補(bǔ)充，提高診斷率，在預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等方面的準(zhǔn)確率更高。HE4可能是術(shù)前評(píng)估和子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后檢測(cè)的新工具[14]。

2.4 HE4術(shù)前預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌分期、術(shù)前評(píng)估以及治療效果監(jiān)測(cè) 子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)病理分期對(duì)于制定個(gè)體化治療方案如手術(shù)范圍、術(shù)后輔助治療方案、預(yù)后評(píng)估等具有重要意義，尤其對(duì)于需要保留生育/內(nèi)分泌功能的早期子宮內(nèi)膜癌患者，臨床分期的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。

近年來(lái)眾多研究表明，HE4水平與在判斷子宮內(nèi)膜癌原發(fā)腫瘤直徑（PTD>2 cm）大小及肌層浸潤(rùn)（MI>50%）中有良好的價(jià)值相關(guān)[15-16]。國(guó)內(nèi)蔡斌等[17]也研究證實(shí)血清HE4有助于子宮內(nèi)膜癌的診斷，子宮內(nèi)膜癌者血清HE4水平與患者年齡（高齡）、肌層浸潤(rùn)深度（深肌層侵犯）、病灶范圍（彌漫型）等有關(guān)。

很多研究也認(rèn)為HE4可以預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)而有助于手術(shù)方式的選擇。Moore等[6]推測(cè)評(píng)估血清HE4水平可能是一個(gè)早期高危子宮內(nèi)膜癌的簡(jiǎn)單、高效的方法，同時(shí)可明確是否需要行淋巴結(jié)切除術(shù)及淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍。趙靈琴[10]回顧分析80例子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料，檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者不同病理情況下的HE4水平，研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前HE4水平的高低與腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，故HE水平可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤浸潤(rùn)深度，進(jìn)一步幫助手術(shù)方式的選擇及術(shù)后病情的監(jiān)測(cè)。

Omer等[18]研究結(jié)果同樣提示HE4水平與腫瘤分期和分級(jí)正相關(guān)，認(rèn)為HE4有助于早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前篩查可能有助于為預(yù)后及預(yù)后監(jiān)測(cè)提供重要作用。Antonsen等[19]在一項(xiàng)前瞻性多中心研究中選取352例子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜不典型增生患者做子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評(píng)估，主要觀察FIGO分期、肌層浸潤(rùn)、宮頸累及范圍、淋巴轉(zhuǎn)移以及組織學(xué)類型和腫瘤分級(jí)，結(jié)果表明HE4水平與腫瘤分級(jí)、淋巴轉(zhuǎn)移、肌層浸潤(rùn)、宮頸轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。所有腫瘤標(biāo)志物隨著FIGO分期增加而明顯升高。這個(gè)分析中強(qiáng)調(diào)聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物可以用于預(yù)后因素的預(yù)測(cè)中。這些可以幫助婦科醫(yī)生預(yù)測(cè)肌層浸潤(rùn)深度、宮頸累及程度以及淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡等綜合指數(shù)中，診斷價(jià)值增加。這表明，血清HE4是一個(gè)有用的客觀指標(biāo)，在為子宮內(nèi)膜癌患者計(jì)劃治療時(shí)，HE4可以作為一個(gè)臨床資料和影像學(xué)的一個(gè)額外工具。但楊彩虹[8]認(rèn)為HE4與FIGO分期呈正相關(guān)關(guān)系，但與患者年齡、病理類型化、病理分級(jí)無(wú)相關(guān)關(guān)系。

HE4表達(dá)水平也是子宮內(nèi)膜癌患者的一個(gè)預(yù)后因素。Bignotti[20]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者高水平HE4除了與患者FIGO分期晚、分化程度低、深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)陽(yáng)性有關(guān)，也與高齡、絕經(jīng)、腹水陽(yáng)性等密切相關(guān)。血清高水平HE4與患者低的總體生存率、腫瘤無(wú)進(jìn)展期生存以及無(wú)瘤生存期密切相關(guān)。Zanotti[9]等在探討HE4與臨床病理特征和生存終點(diǎn)在子宮內(nèi)膜患者潛在的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)，多變量分析中，術(shù)前高HE4水平可以作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)低總存活期，無(wú)瘤生存期及無(wú)進(jìn)展生存期。在眾多研究中也都證明了術(shù)后HE4水平明顯低于術(shù)前，可作為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后隨診監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。

3 總結(jié)與展望

HE4是子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及療效觀察、預(yù)后判斷、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)等方面都具有良好的診斷價(jià)值。Angioli等[14]使用PubMed/PubMed Central/MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)預(yù)先定義的關(guān)鍵字，從1952年1月至2013年6月進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，將所有相關(guān)的臨床研究分為“診斷、預(yù)后和疾病監(jiān)測(cè)”3個(gè)部分，公布的數(shù)據(jù)表明，HE4是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最敏感最準(zhǔn)確的子宮內(nèi)膜癌標(biāo)志物。診斷的最佳測(cè)定值在50～70 pmol/L間，在腫瘤的各個(gè)階段的特異性為100%，靈敏度至少為78.8%。在預(yù)測(cè)疾病的分期及肌層的受累方面也有著重要的診斷價(jià)值，這將為患者設(shè)定個(gè)體化的治療方案并把它作為患者預(yù)后的指標(biāo)。但由于不同種族和地域及年齡水平的差異，目前我國(guó)HE4的參考區(qū)間尚處于探索階段，相信隨著國(guó)內(nèi)臨床和實(shí)驗(yàn)室研究的進(jìn)一步深入，根據(jù)不同地區(qū)不同年齡的人群建立相應(yīng)的HE4參考區(qū)間。作為子宮內(nèi)膜腫瘤的標(biāo)志物，HE4將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：王宇）endprint