李家瑞張紅燕尚躍豐曹書華

社區(qū)獲得性肺炎伴發(fā)急性腎損傷的預后危險因素分析

李家瑞1張紅燕2尚躍豐1曹書華3

目的 探討社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者伴發(fā)急性腎損傷（AKI）的預后危險因素。方法456例CAP患者為無伴發(fā)AKI（N-AKI）組和伴發(fā)AKI組。AKI組又根據(jù)RIFLE的嚴重程度級別分為3個亞組：危險（Risk）、損傷（Injury）和衰竭（Failure）組。比較各組患者CAP的嚴重程度，各項臨床指標和預后評估指標的差別；多因素分析采用Logistic回歸模型，生存分析采用Kaplan-Meier法，分析影響CAP患者預后不良的危險因素及RIFLE標準在預后評估中作用。結果456例CAP患者中有30％（135例）伴發(fā)AKI，診斷為Risk 61例（45.2％），Injury 23例（17％），F(xiàn)ailure 51例（37.8％）。CAP患者PSI評分為Ⅰ～Ⅲ級的患者（300例）中有23.3％（70例）伴發(fā)AKI，PSI分級≥IV的患者（156例）中有41.7％（65例）伴發(fā)AKI，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。伴發(fā)AKI的CAP患者30 d病死率隨AKI嚴重程度增加（N-AKI患者6.2％，Risk患者14.8％，Injury患者21.7％，F(xiàn)ailure患者45.1％）。此外，隨著AKI嚴重程度增加，需要機械通氣、正性肌力藥物和腎臟替代治療的患者比例增加。Logistic回歸分析顯示合并AKI、＞75歲、合并腎外器官衰竭是住院CAP患者預后不良的危險因素。結論住院CAP患者伴發(fā)AKI的預后不良。RIFLE診斷及分級標準可有效評估CAP伴發(fā)AKI患者的預后。

社區(qū)獲得性肺炎；急性腎損傷；RIFLE分級；預后；危險因素

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）被定義為醫(yī)院外罹患的感染性肺部炎癥，具有明顯潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎也屬于CAP的范疇[1]。文獻報道CAP是威脅人類健康的重要疾病，患病率約占人群的12％。我國每年約有250萬CAP患者，死于CAP的患者超過12萬人[2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常[3]，其發(fā)病率呈上升趨勢，國內(nèi)有報道以肌酐（SCr）短時間上升≥50％作為入選標準，住院患者AKI的發(fā)病率為8.46％[4]。在校正年齡、性別等因素后，AKI是住院患者死亡的獨立危險因素，增加住院患者4倍的死亡風險。研究發(fā)現(xiàn)CAP住院患者是伴發(fā)AKI的高危人群[5-6]，而有關AKI在CAP患者中的發(fā)生情況及其對CAP患者預后影響的研究甚少。因此，本研究擬探討CAP患者伴發(fā)AKI的臨床特點及其對住院CAP患者預后評估的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 為我院2009年12月—2013年3月收治的CAP患者456例，其中男250例，女206例，年齡40～80歲，平均（66.3±5.8）歲。入選標準如下：符合2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的CAP診斷標準，且年齡≥18歲，住院前接受或未接受抗感染治療，收住重癥監(jiān)護病房（ICU）或普通病房。排除標準：（1）醫(yī)院獲得性肺炎（入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，也包括出院后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎）。（2）既往存在慢性腎臟疾患、腎功能異?；蛘诮邮苣I臟替代治療（腹膜透析或血液透析）。（3）胸腔惡性腫瘤。（4）正在服用免疫抑制藥物（環(huán)孢素等）。（5）肺栓塞。根據(jù)是否發(fā)生AKI分為2組，無伴發(fā)AKI（N-AKI）組和伴發(fā)AKI組。本研究經(jīng)患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 AKI的診斷及分級 根據(jù)AKI∕ARF的RIFLE分級診斷標準[5]，AKI∕ARF嚴重程度分為3個亞組：包括危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）；2個預后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎病（end stage renal disease，ESRD），見表1。為避免擴大假陽性結果，本研究以本院Scr正常參考值上限為基礎值，即男性12 mg∕L，女性10 mg∕L；腎小球濾過率（GFR）以男性100 mL∕min，女性90 mL∕min為基礎值。

Tab.1 The RIFLE diagnostic criteria of AKI/ARF表1 AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準

1.2.2 CAP的病情評估 根據(jù)2006年中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》病情評估標準和肺炎嚴重程度指數(shù)（Pneumonia Severity Index，PSI）評分系統(tǒng)對CAP患者的病情進行評估。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集與分析 收集以下數(shù)據(jù)：年齡，性別，基礎疾病，體格檢查參數(shù)包括意識狀態(tài)、體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓、心率及Scr等實驗室指標；治療情況及預后；預后指標包括30 d病死率，是否需要機械通氣、正性肌力藥物支持、腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）、住院天數(shù)及合并腎外器官損傷（或衰竭）情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；多組間比較采用ANOVA方差分析。計數(shù)資料2組或多組間比較采用卡方(χ2)檢驗，當存在1個及以上單元格理論頻數(shù)小于1時，采用Fisher精確概率法。多因素分析采用Logistic回歸模型。生存分析采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAP伴發(fā)AKI的發(fā)生情況 456例CAP患者中有135例（30％）伴發(fā)AKI。根據(jù)RIFLE的診斷標準，61例（45.2％）診斷為Risk，23例（17％）診斷為Injury，51例（37.8％）診斷為Failure。根據(jù)PSI評分標準，PSI評分為Ⅰ～Ⅲ級的患者（300例）中有70例（23.3％）伴發(fā)AKI，PSI評分≥Ⅳ的患者（156例）中有 65例（41.7％）伴發(fā) AKI，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.655，P＜0.01）。

2.2 伴發(fā)AKI患者預后評估 按照RIFLE的診斷標準分組，4組CAP患者30 d病死率、需要機械通氣的比例、正性肌力藥物的使用比例、接受腎臟替代治療的患者比例和住院天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），隨著伴發(fā)AKI的嚴重程度增加，各觀察指標均呈現(xiàn)依次遞增的趨勢，見表2。

Tab.2 Prognostic evaluation of CAP patients accompanied with AKI and Non-AKI表2 無急性腎損傷患者和伴發(fā)急性腎損傷患者預后評估

2.3 影響CAP患者預后的因素分析 以CAP患者30 d內(nèi)是否存活為因變量（存活=0，死亡=1），篩選有臨床意義的指標分別進行賦值，進行Logistic回歸分析，自變量及賦值分別為年齡（40～59歲=0，60～75歲=1，＞75歲=2），合并AKI（否=0，是=1），合并腎外器官衰竭（否=0，是=1），APECHEⅡ評分（＜20= 0，≥20=1）、是否抗凝治療（否=0，是=1），機械通氣（否=0，是=1），正性肌力藥物（否=0，是=1），腎臟替代治療（否=0，是=1）及合并真菌感染（否=0，是=1），最終年齡、合并AKI和合并腎外器官衰竭進入回歸模型，結果顯示年齡＞75歲、合并AKI、合并腎外器官衰竭是住院CAP患者預后不良的危險因素，見表3。

2.4 生存分析 對4組CAP患者30 d生存情況進行分析，結果顯示：Failure組患者生存率顯著低于Injury組、Risk組及N-AKI組（Log-rank χ2分別為7.378、9.861、11.572，均P＜0.05）；Injury組患者生存率低于N-AKI組（Log-rank χ2=8.356，P＜0.05）；Risk組患者生存率和N-AKI組差異無統(tǒng)計學意義（Log-rank χ2=2.356，P=0.15），見圖1。

Tab.3 Multiple factors Logistic regression analysis of prognosis in CAP patients表3 CAP患者預后多因素Logistic回歸分析

Fig.1 Survival analysis圖1 生存分析

3 討論

CAP是常見的感染性疾病，文獻報道5％的住院患者會伴發(fā)AKI，ICU患者有更高的AKI發(fā)病率（6％～23％）[7]，也被認為是CAP的常見并發(fā)癥[8]；Murugan等[9]發(fā)現(xiàn)AKI在CAP患者中很常見，34％ 的CAP患者會伴發(fā)AKI，25％的非重癥CAP患者發(fā)生AKI。在我國關于AKI在CAP患者中的發(fā)生情況和對CAP預后評估的研究報道較少。本組資料顯示456例CAP患者中有30％（135例）伴發(fā)AKI。

本組資料顯示，CAP患者伴發(fā)AKI的30 d病死率較單純CAP患者明顯增高；生存分析顯示，4組CAP患者中，伴發(fā)AKI的Failure組生存率最低，NAKI組生存率最高；多因素分析結果也顯示了合并AKI、＞75歲和合并腎外器官衰竭是CAP患者預后不良的危險因素；上述結果說明，伴發(fā)AKI的CAP患者預后不良。此外，本研究還顯示了合并AKI的CAP患者30 d病死率隨著RIFLE分級標準級別的增加而增加，且住院天數(shù)明顯增加，需要機械通氣、正性肌力藥物和腎臟替代治療的患者也同樣增加。因此，RIFLE的診斷和分級標準有利于對合并AKI的CAP患者進行預后評估。既往的研究證實，ICU重癥AKI患者中，RIFLE的分級標準嚴重性增加會增加患者的病死率，而這些患者腎臟的損傷會進一步惡化[10]。這些研究支持AKI患者極其需要早期診斷和早期干預，阻止病情進一步的惡化。本研究中CAP患者中AKI的發(fā)生率約為30％，PSI評分為Ⅰ～Ⅲ級患者中AKI的發(fā)病率為23.3％，PSI≥Ⅳ患者為41.7％，該結果提示必須重視CAP患者AKI的發(fā)生，包括非重癥肺炎的患者。AKI和急性肺損傷（acute lung injury，ALI）均是ICU危重癥患者的嚴重情況，二者相互作用，AKI的出現(xiàn)常會造成遠隔器官（尤其肺）的損傷，使病情更趨復雜和進一步惡化[11]。

本研究存在某些局限性，如樣本量小、為單中心臨床觀察，對CAP伴發(fā)AKI的RIFLE分級標準是按照患者入院時血肌酐和GFR水平診斷的，忽略了在住院過程中發(fā)生的AKI和腎功能進一步惡化的情況；此外，本研究闡述了合并AKI的CAP患者僅采用RIFLE標準來分析CAP和AKI之間的關系及其對預后的評估作用；將來有必要進行大樣本、多中心，基于AKI的RIFLE標準、AKIN（Acute kidney injury network）標準和2012年KDIGO（Kidney disease improving global outcomes）的AKI臨床實踐指南標準的深入對比研究。

總之，住院CAP患者部分合并AKI，且伴發(fā)AKI的患者預后不良，臨床工作中應重視CAP患者AKI的發(fā)生情況和器官（肺、腎等）之間的交互作用，早期診斷和治療將有助于改善患者預后。

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（2014-04-27收稿 2014-07-04修回）

（本文編輯 李國琪）

Analysis of Prognostic Risk Factors in Patients with Community Acquired Pneumonia Complicated with Acute Kidney Injury

LI Jiarui1,ZHANG Hongyan2,SHANG Yuefeng1,CAO Shuhua3
1 Department of Emergency Medicine，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China；2 Department of Hemodialysis center，Tianjin Hospital；3 Tianjin First Center Hospital，Tianjin．

ObjectiveTo explore clinical characteristics and prognostic risk factors in patients with community acquired pneumonia（CAP）complicated with acute kidney injury（AKI）．MethodsIn total,456 CAP patients were included based on the diagnostic guide．According to whether the patients were accompanied with AKI，the patients were divided into two groups（non-AKI group and AKI group）．AKI group were further divided into risk group,injury group and failure group by RIFLE criteria using admission creatinine．Severity in CAP patients，clinical indexes and prognostic evaluation indexes were compared between different groups．Multiple factors were analyzed using Logistic regression model，survivalanalysis were examined by Kaplan-Meier,which analyzed the risk factors of poor prognosis in CAP patients and the role of RIFLE criteria in prognostic evaluation．ResultsThirty percent（135）of the total 456 CAP patients were accompanied with AKI．Patients in AKI group were further divided into risked group(45.2％,61 patients),injury group(17％,23 patients)and failure group(37.8％,51 patients)according to the RIFLE diagnostic criteria using basal creatinine level.Among the 300 patients with PSI gradeⅠtoⅢ，23.3％（70）of patients developed AKI while among 156 patients who are with PSI gradeⅣor over,65 patients(41.7％)developed AKI（P＜0.01）．The 30-day mortality of CAP patients accompanied with AKI were increased compared to Non-AKI group（Non-AKI：6.2％；Risk：14.8％；Injury：21.7％；Failure：45.1％）．With deteriorating in RIFLE criteria，the portion of patients who required mechanical ventilation,inotropic support（MV∕IS）and renal replacement therapy（RRT）increased too.Logistic analysis revealed that AKI，age of 75 years or older and extra-renal organ failure were the risk factors of poor prognosis in patients with CAP.The rate of survivors was decreased in the CAP patients accompanied with AKI compared with those who did not．ConclusionThere is certain incidence of AKI to complicate CAP patients who will have a poor prognosis．RIFLE diagnostic criteria is a valuable tool to evaluate prognosis of CAP patients complicated with AKI．

community acquired pneumonia;acute kidney injury;RIFLE class;prognosis;risk factors

R563.1,R692

A

10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.014

天津市醫(yī)藥衛(wèi)生重點學科攻關項目（10kg118）

1天津市天津醫(yī)院急診醫(yī)學科（郵編300211），2血液透析中心；3天津市第一中心醫(yī)院急救醫(yī)學研究所