李春紅 田 潔 王洪玲 趙繼紅

維持性血液透析患者左室肥厚的相關因素分析

李春紅 田 潔 王洪玲 趙繼紅

目的 探討維持性血液透析（MHD）患者左室肥厚的影響因素。方法對本透析中心60例維持性血液透析患者，行心臟彩超檢查了解左心室肥厚（LVH）情況，60例患者中，共有43例(71.7％)患者存在LVH（LVH組），17例為非LVH患者（非LVH組）。收集2組臨床資料并進行血紅蛋白（HGB）、血肌酐（Cr）、甲狀旁腺素（iPTH）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（CHO）、鈣（Ca）、磷（P）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）、C反應蛋白（CRP）指標檢測。結果與非LVH組相比，LVH組年齡、收縮壓、iPTH、AOPP水平均明顯升高（P＜0.05），BMI及其他生化指標差異均無統(tǒng)計學意義。左室心肌質量指數(shù)（LVMI）與年齡、收縮壓、iPTH、AOPP呈正相關（r分別為0.240、0.293、0.288 和0.363），與其他指標均無相關性。多重線性回歸分析顯示，收縮壓、iPTH、AOPP是LVMI的影響因素。結論LVH在MHD患者多發(fā)，收縮壓、iPTH和AOPP在LVH發(fā)病中起重要作用。

腎透析；肥大，左心室；血壓；甲狀旁腺素；維持性血液透析；晚期氧化蛋白產(chǎn)物

心血管并發(fā)癥是血液透析患者死亡的主要原因[1]，左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)在維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中有很高的發(fā)生率，同時是MHD患者心血管病死率最重要的預測因子[2]。LVH發(fā)生機制復雜，本研究對規(guī)律血液透析的患者進行心臟彩超檢查，同時記錄其臨床及生化指標，旨在探討MHD患者LVH的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年10月—12月于我透析中心行規(guī)律性血液透析治療的患者60例，排除合并原發(fā)性梗阻性心肌病、瓣膜狹窄患者。其中男35例，女25例，年齡21～77歲，平均（57.9±11.8）歲，透析時間7～126個月，平均（42.8± 5.10）個月。原發(fā)病分別為：慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病15例，多囊腎7例，高血壓腎小動脈硬化9例，其他及不明病因5例。60例患者中，43例(71.7％)患者存在LVH （LVH組），17例（28.3％）為非LVH患者（非LVH組）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者每周透析3次，每次4～4.5 h，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。使用碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L或1.5 mmol/L。應用聚砜膜（Fresenius F6）、三醋酸纖維膜（130 G）及聚甲基丙烯酸甲酯膜（B3-1.6A）透析器透析。規(guī)律透析基礎上給予常規(guī)藥物治療。

1.2.2 各指標檢測方法 采集病史包括年齡、血壓、體質指數(shù)（BMI）、透析齡。透析前空腹采血，白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（CHO）、肌酐（Cr）、鈣（Ca）、磷（P）采用日本日立TOSHIBA-1 20全自動生化分析儀進行檢測，血紅蛋白（HGB）采用ADVIA2120全自動血細胞分析儀檢測。甲狀旁腺素（iPTH）采用化學發(fā)光法檢測。C反應蛋白（CRP）采用免疫透射比濁法，試劑盒購自芬蘭Orion Diagnoctica公司。晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）采用分光光度計方法檢測。心臟超聲（美國Philips IE-33型）均由同一位訓練有素的超聲檢查專業(yè)人員操作。測定左室內(nèi)徑(LVD)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)，左室心肌質量指數(shù)（LVMI）采用公式{1.04×[(IVST＋LVPWT＋LVD)3－LVD3]－13.6}/體表面積（BSA）計算。LVH定義為LVMI男性＞131 g/m2，女性＞110 g/m2[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。所有計量資料均采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，LVMI與其他指標的相關分析采用Pearson法，LVMI影響因素分析采用多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較 與非LVH組相比，LVH組年齡、收縮壓、iPTH、AOPP和LVMI水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BMI及其他生化指標差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of clinical parameters between two groups表1 2組患者臨床資料比較

2.2 相關與回歸分析結果 LVMI與年齡、收縮壓、iPTH、AOPP呈正相關（r分別為0.240、0.293、0.288 和0.363,P＜0.05），與其他指標均無相關性。多重線性回歸分析顯示，收縮壓、iPTH、AOPP是LVMI的影響因素，見表2。

Tab.2 Regression Analysis of LVMI in Hemodialysis Patients表2 MHD患者影響LVMI的回歸分析

3 討論

心血管疾病是慢性腎臟?。–KD）患者最常見的并發(fā)癥，是導致慢性腎衰竭患者首要的死亡原因，占CKD患者全部死亡原因的40％～50％[4]。有報道顯示，維持性血液透析患者心血管疾病的病死率為38.1％，大部分為心源性猝死，這與結構性心臟?。ㄗ笫曳屎窈托募±w維化）有關[5]。據(jù)報道，MHD患者LVH發(fā)生率高達71％[6]。本研究中左心室肥厚發(fā)生率71.7％，與文獻報道一致。

CKD患者LVH的發(fā)生機制比較復雜，傳統(tǒng)理論認為高容量負荷、高血壓及貧血等一般性因素不論在尿毒癥還是非尿毒癥患者，均是引起心臟病變的重要原因。本研究結果顯示，收縮壓是MHD患者LVMI的影響因素。這與參考文獻[7]觀點一致。高血壓增加了心臟的后負荷，加重LVH的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)積極且較長時間的降壓治療可能能夠減輕MHD患者的LVMI[8]，但何種降壓藥物更有利，卻少見報道。本研究因條件所限未涉及，仍需進一步證實。鑒于收縮壓對LVMI的影響，降壓治療尤其是降收縮壓的治療可能在延緩LVH進展中起作用。本研究中血紅蛋白與LVH無相關，考慮可能與本組患者貧血狀況改善較好有關。

事實上，MHD患者即使嚴格控制血壓、糾正貧血，LVH的發(fā)生率仍然高達60％～90％[9]，說明可能有其他因素參與LVH的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性PTH增高可以升高血壓，增加心肌收縮阻力，促進心肌細胞肥大和心肌纖維間質化，造成左心室肥厚；促進鈣磷在血管壁以及心肌沉積，導致心肌和心臟瓣膜鈣化[10]。Qing等[11]對尿毒癥模型鼠的研究發(fā)現(xiàn)，PTH可提高細胞內(nèi)鈣離子濃度及胰島素樣生長因子濃度，從而刺激蛋白質合成，導致心肌細胞肥大。有研究認為，高水平的PTH在MHD患者左室肥厚和左室射血分數(shù)降低過程中起重要作用，是MHD患者左室肥厚的獨立預測因子，并增加其左室肥厚相關的心血管死亡率[12]。本研究提示左室肥厚與iPTH水平呈正相關，與文獻報道一致。但本研究未發(fā)現(xiàn)LVH與鈣磷的關系，不除外與含鈣的磷結合劑的應用有關。

慢性腎臟病患者存在氧化應激，體內(nèi)產(chǎn)生大量的活性氧，它們可以直接引起心肌細胞的損害，進一步引起LVH[13]。AOPP是氧化應激的新型標志物，本研究中亦觀察到AOPP為LVMI的影響因素，提示AOPP參與了MHD患者LVH發(fā)病的過程，具體機制尚不明確。有研究顯示，CRP水平可預示MHD患者存在心肌肥厚和心肌重塑，CRP與LVMI呈正相關，是導致LVH的危險因素[14]。本研究中未觀察到CRP與LVMI的相關性，考慮可能與病例數(shù)較少有關。

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（2013-12-16收稿 2014-08-19修回）

（本文編輯 魏杰）

Related Factors of Left Ventricular Hypertrophy in Maintenance Hemodialysis Patients

LI Chunhong,TIAN Jie,WANG Hongling,ZHAO Jihong Nephrology Department,the Third Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300170，China

ObjectiveTo explore potential related factors of left ventricular hypertrophy in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsSixty patients were enrolled in the study.Echocardiography was performed to exam LVH indexes.There are forty-three patients with LVH(LVH group),and seventeen patients without LVH(non-LVH group).Clinical data were collected to exam the levels of hemoglobin(HGB),creatinine(Cr),parathyrin(iPTH),albumin(ALB),triglyceride(TG),cholesterol（CHO）,calcium(Ca),phosphorus(P),advanced oxygen protein products(AOPP)and C reactive protein (CRP).ResultsCompared with non-LVH group,age,BP,iPTH,AOPP were higher in LVH group patients while BMI and other biochemistry index does not show any statistical difference.Multiple linear stepwise regressions analysis shows that SBP,iPTH and AOPP are correlated factors to left ventricle mass index(LVMI).ConclusionLVH is prevalent in MHD patients.BP,iPTH and AOPP are the risk factors for LVH.

renal dialysis;hypertrophy,left ventricular;blood pressure;parathyroid hormone;maintenance hemodialysis;advanced oxygen protein products

R692

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.024

天津市第三中心醫(yī)院腎內(nèi)科（郵編300170），天津市人工細胞重點實驗室