田 鵬 付 鑫 孫曉雷 鄧樹才 馬信龍，2△

神經(jīng)根沉降征在腰椎滑脫癥和腰椎間盤突出癥中的差異

田 鵬1付 鑫1孫曉雷1鄧樹才1馬信龍1，2△

目的 評價神經(jīng)根沉降征在腰椎滑脫癥（LS）和腰椎間盤突出癥（LDH）患者中的表現(xiàn)，并比較其在二者中的差異。方法收集天津市天津醫(yī)院脊柱外科2012年7月—2014年3月行手術治療的腰椎退行脊柱病患者資料151例，分為LS組48例和LDH組103例。采用JOA評分評估2組患者術前臨床表現(xiàn)，比較2組患者神經(jīng)根沉降征陽性率，分析JOA評分與神經(jīng)根沉降征的關系。結果LS組和LDH患者在JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（15.83±3.57 vs 16.76±3.10，t=1.624，P=0.107）。LS組神經(jīng)根沉降征陽性39例（81.25％），而LDH組65例（63.11％），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.028，P=0.031）。LS組中，神經(jīng)根沉降征陽性者JOA評分低于陰性者（15.33±3.50 vs 18.00± 3.20，t=2.092，P=0.042）；而LDH組中，神經(jīng)根沉降征陽性和陰性者JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（16.40±3.13 vs 17.37±2.99，t=1.539，P=0.127）。結論神經(jīng)根沉降征陽性也見于腰椎間盤突出癥中，但在臨床表現(xiàn)更嚴重的腰椎滑脫癥患者中更易出現(xiàn)。

椎間盤移位；腰椎滑脫；腰椎間盤突出；神經(jīng)根沉降征；JOA評分

腰椎管狹窄癥是腰椎管容量減少，壓迫椎管及神經(jīng)根管神經(jīng)而出現(xiàn)功能障礙的總稱，是臨床常見脊柱手術原因之一[1]。腰椎滑脫和椎間盤突出是造成腰椎管狹窄的常見原因。腰椎管狹窄癥的診斷困難在于休息時疼痛消失，只有體力活動時才出現(xiàn)疼痛及功能受限。評估腰椎管狹窄癥的常見MRI評價方法有硬膜囊橫截面積（cross-sectional area，CSA）、形態(tài)學等級A～D和神經(jīng)根沉降征。Barz等[2]早在2010年就提出神經(jīng)根沉降征的概念，指仰臥位MRI中，腰神經(jīng)根不隨重力沉降到硬膜囊背側，依然停留在硬膜囊腹側和中央，并指出神經(jīng)根沉降征陽性率與腰椎管狹窄癥有關。最新研究指出神經(jīng)根沉降征陽性最易出現(xiàn)在臨床顯著腰椎管狹窄、且需要手術干預的患者中[3]。既往研究大多是比較腰椎管狹窄癥和非特異性腰痛患者，而神經(jīng)根沉降征在腰椎滑脫中的研究相對較少。本研究觀察單節(jié)段L4～5和L5～S1手術治療的腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者中神經(jīng)根沉降征陽性率，同時分析同期手術治療的腰椎滑脫癥（lumbar spondylolisthesis，LS）中神經(jīng)根沉降征的表現(xiàn)情況，并比較二者差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月—2014年3月天津市天津醫(yī)院手術治療且影像資料完整的腰椎退行脊柱病患者151例，包括LS 48例和LDH 103例。所有患者均通過病史、體檢及影像學（X線片、MRI、CT）獲得證實。排除標準如下：（1）周圍血管性疾病，下肢靜脈曲張或動脈閉塞性疾病。（2）下肢關節(jié)疾病，如髖關節(jié)和膝關節(jié)骨性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎等。（3）腰椎既往手術病史。（4）脊柱蛛網(wǎng)膜炎癥疾病。LS組中L4前滑脫41例，L5前滑脫7例，根據(jù)Meyerding法該組患者均為Ⅰ度滑脫。LDH組中L4～5節(jié)段55例，L5～S1節(jié)段48例。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)根沉降征在MRI橫斷面上判斷標準 參考Barz 等[2]方法，于MRI T2加權圖像橫斷面上，在腰椎雙側小關節(jié)頂點間作一水平直線，除本節(jié)段離開硬膜囊的神經(jīng)根外，還有其他神經(jīng)根位于連線的腹側，此即為神經(jīng)根沉降征陽性，見圖1A。在連線的腹側除離開硬膜囊的神經(jīng)根之外若無其他神經(jīng)根，此現(xiàn)象定義為神經(jīng)根沉降征陰性，見圖1B。

1.2.2 神經(jīng)根沉降征評估 觀察每例患者腰椎MRI橫斷面掃描（包括L1～L5節(jié)段）硬膜囊上神經(jīng)根的分布情況，只要有1個節(jié)段有神經(jīng)根沉降征陽性，即定義為神經(jīng)根沉降征陽性。由2名脊柱外科醫(yī)師獨立在MRI掃描上評估神經(jīng)根沉降征，再進一步分析之前，針對兩名研究者的最初評級不一致的神經(jīng)根沉降征，經(jīng)二者協(xié)商后達成一致。

1.2.3 JOA腰背痛評分 根據(jù)JOA腰痛評分系統(tǒng)對每例患者進行術前評價。JOA評分包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日常生活受限情況（14分），總計29分，根據(jù)膀胱功能情況相應減分（-6分）[4]。比較LS組和LDH組患者JOA評分的差異，并比較各組內(nèi)神經(jīng)根沉降征陽性和陰性患者JOA評分的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

Fig.1 The performance of nerve root in transverse MRI scan圖1 MRI橫斷面掃描神經(jīng)根表現(xiàn)

2 結果

2.1 2組臨床一般資料比較 LS組患者年齡大于LDH組，且女性患者比例較高。2組患者JOA腰痛評分差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of JOA score,gender and age of patients between LS group and LDH group表1 LS組和LDH組患者的年齡、性別、JOA評分比較

2.2 2組患者神經(jīng)根沉降征陽性率比較 在LS組中，39例神經(jīng)根沉降征陽性，陽性率81.25％；LDH組中65例神經(jīng)根沉降征陽性，陽性率63.11％，低于LS組（χ2=5.028，P＜0.05）。神經(jīng)根沉降征陽性節(jié)段位于病變節(jié)段水平以上，見圖2。

2.3 2組患者中神經(jīng)根沉降征陽性和陰性患者JOA評分比較 LS組中，神經(jīng)根沉降征陽性患者JOA評分為15.33±3.50，陰性為18.00±3.20，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.092，P=0.042）。LDH組中，神經(jīng)根沉降征陽性患者JOA評分為16.40±3.13，陰性為17.37± 2.99，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.539，P=0.127）。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥與神經(jīng)根沉降征的診斷 脊柱MRI被認為是腰椎管狹窄癥診斷、描繪病變程度及位置的重要的術前評估工具。既往有研究證實無癥狀群體中椎管狹窄比例較高，然而尋找更有價值的臨床相關影像學指標具有一定難度[5]。有研究證實患者Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）與腰椎管狹窄程度和CSA間無相關性[6]，以致MRI在腰椎管狹窄中診斷作用受到質(zhì)疑[7]。然而，也有研究顯示CSA和形態(tài)學等級A～D能夠后較好地評價腰椎管狹窄癥[8]。因此神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥中的應用越來越多地受到關注。

3.2 神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥中的應用 Barz 等[2]首次報道了癥狀性腰椎管狹窄癥患者中神經(jīng)根沉降征陽性率為94％，提出該征在診斷腰椎管狹窄癥時具有較高的靈敏度。本研究中LS組神經(jīng)根沉降征陽性率為81.25％，與既往研究基本一致，本研究納入腰椎滑脫癥，而Barz等[2]研究對象為中央型腰椎管狹窄患者。也有研究比較腰椎管狹窄癥、腰痛、血管性跛行及無癥狀對照組患者中神經(jīng)根沉降征陽性情況，證實其靈敏度為42％～66％，特異度為49％～78％，特別是最小CSA小于80 mm2患者靈敏度從60％提高到96％，神經(jīng)根沉降征能夠區(qū)分腰椎管狹窄癥患者與對照組，但是該征不能區(qū)分腰椎管狹窄癥和腰痛及血管性跛行[9]。本研究中，LS患者神經(jīng)根沉降征陽性率高于LDH患者，造成此征陽性率差異的原因在于二者造成椎管狹窄的發(fā)病機制不同。

國外有學者發(fā)現(xiàn)腰椎狹窄癥患者伴有神經(jīng)根沉降征陽性時，其狹窄節(jié)段硬膜外壓力平均值達22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其結果不受狹窄節(jié)段CSA影響，證實腰椎管狹窄癥患者在狹窄節(jié)段硬膜外壓力升高，從而提出腰神經(jīng)根未沉到硬膜囊背側是由于狹窄節(jié)段束縛了腰神經(jīng)根[10]。本研究納入的腰椎滑脫癥為退變性，椎管狹窄緩慢進展過程中，神經(jīng)根受壓缺血導致?lián)p傷，神經(jīng)損傷修復過程中逐漸出現(xiàn)炎性反應，從而引起神經(jīng)根粘連。但是具體的機制需要后續(xù)繼續(xù)研究。

有研究提出在MRI中硬膜囊最小CSA是定量評價椎管狹窄的一種客觀指標，特別是針對＜100 mm2時更有臨床意義[11]。但也有研究指出ODI評分和硬膜囊最小CSA之間不存在相關性，ODI可能不是評估腰椎狹窄癥患者最理想的方法[6,12]。因此本研究未進行CSA與神經(jīng)根沉降征相關比較研究。本研究顯示LS組中神經(jīng)根沉降征陽性患者具有較低的JOA評分，說明其有較嚴重的臨床表現(xiàn)。國外有研究證實在退變腰椎管狹窄癥患者中女性相比于男性有更重的腰腿痛癥狀[13]。本研究中LS組年齡較大且女性比例高，與國外報道一致，原因可能是女性患者癥狀重且就醫(yī)接受手術的比例高，這也需要大宗病例的臨床研究來進一步驗證。

本研究難免存在一定的局限性。本研究僅是觀察我院手術治療LS及LDH群體，且是回顧分析術前MRI上神經(jīng)根沉降征的差異，在隨訪時大多患者無法再行MRI檢查，不能比較術前與術后沉降征的表現(xiàn)差異。今后可在研究前周密設計研究計劃，定期隨訪，力爭獲得完整詳細的隨訪資料，從而獲得嚴謹?shù)难芯拷Y果。

Fig.2 T2-weighted MRI scans of a LDH patient with a positive nerve root sedimentation sign圖2 T2加權MRI顯示腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根沉降征陽性表現(xiàn)

[1]Atlas SJ,Keller RB,Robson D,et al.Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis:four-year outcomes from the maine lumbar spine study[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(5): 556-562.

[2]Barz T,Melloh M,Staub LP,et al.Nerve root sedimentation sign: evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis[J]. Spine (Phila Pa 1976),2010,35(8):892-897. doi:10.1097/ BRS.0b013e3181c7cf4b.

[3]Fazal A,Yoo A,Bendo JA.Does the presence of the nerve root sedimentation sign on MRI correlate with the operative level in patients undergoing posterior lumbar decompression for lumbar stenosis [J]?Spine J,2013,13(8):837-842. doi:10.1016/j.spinee.2013. 02.067.

[4]Taneichi H,Suda K,Kajino T,et al.Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion and bilateral anterior-column fixation with two Brantigan I/F cages per level:clinical outcomes during a minimum 2-year follow-up period[J].J Neurosurg Spine,2006,4(3):198-205. doi:10.3171/spi.2006.4.3.198.

[5]Madsen R,Jensen TS,Pope M,et al.The effect of body position and axial load on spinal canal morphology:an MRI study of central spi-nal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(1):61-67. doi: 10.1097/BRS.0b013e31815e395f.

[6]Sirvanci M,Bhatia M,Ganiyusufoglu KA,et al.Degenerative lumbar spinal stenosis:correlation with Oswestry Disability Index and MR imaging[J].Eur Spine J,2008,17(5):679-685.doi:10.1007/ s00586-008-0646-5.

[7]Ishimoto Y,Yoshimura N,Muraki S,et al.Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan:the Wakayama Spine Study[J].Osteoarthritis Cartilage,2012,20(10):1103-1108. doi: 10.1016/j.joca.2012.06.018.

[8]Lonne G,Odegard B,Johnsen LG,et al.MRI evaluation of lumbar spinal stenosis:is a rapid visual assessment as good as area measurement[J]?Eur Spine J,2014,23(6):1320-1324.doi:10.1007/ s00586-014-3248-4.

[9]Tomkins-Lane CC,Quint DJ,Gabriel S,et al.Nerve root sedimentation sign for the diagnosis of lumbar spinal stenosis:reliability,sensitivity,and specificity[J].Spine(Phila Pa 1976),2013,38(24): E1554-1560.doi:10.1097/BRS.0b013e3182a8c2da.

[10]Barz T,Melloh M,Staub LP,et al.Increased intraoperative epidural pressure in lumbar spinal stenosis patients with a positive nerve root sedimentation sign[J].Eur Spine J,2014,23(5):985-990.doi: 10.1007/s00586-013-3071-3.

[11]Kanno H,Ozawa H,Koizumi Y,et al.Dynamic change of dural sac cross-sectional area in axial loaded magnetic resonance imaging correlates with the severity of clinical symptoms in patients with lumbar spinal canal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2012,37(3): 207-213.doi:10.1097/BRS.0b013e3182134e73.

[12]Wang DM，Yang QG，Gao SS，et al.The study of relationship between the nerve root sedimentation syndrome and lumbar spinal stenosis[J].Acta Universitatis Medicinalis Anhui,2013,48(5):520-523.[汪大明,楊慶國,高勝山,等.神經(jīng)根沉降癥與腰椎管狹窄的相關性研究[J].安徽醫(yī)科大學學報,2013,48(5):520-523.]

[13]Kim HJ,Suh BG,Lee DB,et al.Gender difference of symptom severity in lumbar spinal stenosis:role of pain sensitivity[J].Pain physician,2013,16(6):E715-723.

（2014-08-08收稿 2014-09-02修回）

（本文編輯 李鵬）

The Different Sign of Nerve Root Sedimentation on MRI in Patients between Lumbar Spondylolisthesis and Lumbar Disc Herniation

TIAN Peng1，F(xiàn)U Xin1，SUN Xiaolei1，DENG Shucai1，MA Xinlong1,2△
1 Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China;2 Tianjin Medical University General Hospital
△

E-mail：maxinlong8686@sina.com

ObjectiveTo evaluate and compare the presence of the nerve root sedimentation sign in patients with lumbar spondylolisthesis(LS)and lumbar disc herniation(LDH).MethodsOne hundred and fifty-one patients with degenerative lumbar spinal disease treated by surgery from July 2012 to March 2014 were reviewed retrospectively in Tianjin Hospital.All the patients were divided into two groups:LS group(48 cases)and LDH group(103 cases).The clinical outcomes were evaluated by Japanese Orthopedic Association(JOA).The probability of positive sedimentation sign was compared between LS group and LDH group.Correlation between the JOA score and nerve root sedimentation sign were analysed in two groups.ResultsThere was no statistical difference in JOA score between LS group and LDH group(15.83±3.57 vs 16.76± 3.10,t=1.624,P=0.107).A positive sedimentation sign was identified in 39 patients in the LS group(81.25％)but in 65 patients in the LDH group(63.11％).The difference between LS group and LDH group was statistically significant(χ2=5.028, P=0.031).In LS group,JOA scores of patients with positive nerve root sedimentation sign were lower than those of patients with negative nerve root sedimentation sign（15.33±3.50 vs 18.00±3.20,t=2.092，P=0.042）;but in LDH group,there was no statistical difference in JOA scores of patients between positive nerve root sedimentation sign and negative nerve root sedimentation sign(16.40±3.13 vs 17.37±2.99,t=1.539,P=0.127).ConclusionA positive sedimentation sign also occurs in patients with LDH,but positive nerve root sedimentation sign are more likely to appear in patients with lumbar spondylolisthesis who have worse clinical symptoms.

intervertebral disk displacement；lumbar spondylolisthesis；lumbar disc herniation；nerve root sedimentation sign；JOA score

R681.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.018

國家自然科學基金資助項目（81401792）；天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結合科研課題（13123）；天津市衛(wèi)生局攻關項目（10KG111）

1天津市天津醫(yī)院（郵編300211）；2天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

△通訊作者 E-mail：maxinlong8686@sina.com