黃曉紅+智生芳+畢偉

[摘要] 目的 探討131I清甲治療分化型甲狀腺癌（DTC）的臨床療效。方法 133例分化型甲狀腺癌患者分別給服131I治療，治療后第2天給予甲狀腺激素替代治療，1年后評價療效。結(jié)果 133例DTC患者一次清甲成功率為57.14%，3次累計清甲成功率為90.23%；Ⅰ度殘余灶、131I清甲劑量>3.7GBq和血清TSH水平≥30μIU/mL的DTC患者131I一次清甲成功率明顯高于同組其他分型患者（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 131I治療劑量、甲狀腺殘余灶大小是影響清甲效果的主要因素，血清TSH水平≥30 μIU/mL時可有效提高清甲治療成功率。

[關(guān)鍵詞] 放射性碘；分化型甲狀腺癌；清甲治療

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）17-0012-03

Analysis on the efficacy of 131I for treatment of differentiated thyroid carcinoma

HUANG Xiaohong ZHI Shengfang BI Wei

Department of Nuclear Medicine， Dongguan Peoples Hospital in Guangdong Province， Dongguan 523059， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of 131I thyroid remnant ablation for treatment of differentiated thyroid carcinoma （DTC）. Methods A total of 133 cases of DTC patients were given 131I treatment. Replacement treatment with thyroid hormone was given on the second day after treatment. The efficacy was evaluated after 1 year. Results Among the 133 cases of DTC patients， the success rate of thyroid remnant ablation within one dose was 57.14% and the total success rate of thyroid remnant ablation within three doses was 90.23%. DTC patients with first-degree thyroid residue， 131I thyroid remnant ablation dose>3.7GBq and serum TSH level≥30μIU/mL had higher success rate of thyroid remnant ablation within 1 dose than other patients in the same group （P<0.05 or P< 0.01）. Conclusion 131I treatment dose and the size of thyroid residue are main factors affecting the effect of thyroid remnant ablation. Serum TSH level≥30 μIU/mL can improve the success rate of thyroid remnant ablation.

[Key words] Radioactive iodine； Differentiated thyroid carcinoma； Thyroid remnant ablation

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤疾病，國內(nèi)普查發(fā)病率為11.44/10萬，男女發(fā)生比為1∶2.43[1]。按病理形態(tài)學(xué)分類，甲狀腺癌大致可分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和未分化癌，前三類統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），約占甲狀腺癌發(fā)病例數(shù)的80%以上，盡管其惡性程度不高，但易發(fā)生廣泛性轉(zhuǎn)移。目前，DTC治療的基本原則是外科手術(shù)全切或次全切甲狀腺癌原發(fā)灶及局部轉(zhuǎn)移灶[2]，以放射性131I破壞殘余甲狀腺組織及轉(zhuǎn)移灶（131I清甲治療）。為進一步觀察和評估131I治療DTC轉(zhuǎn)移的臨床療效，本研究對133 例DTC患者131I的治療情況進行了隨訪觀察，旨在為DTC的臨床治療提供可靠的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2009年6月～2012年6月我院核醫(yī)學(xué)科收治的133例DTC術(shù)后患者，其中男48例，女85例，年齡21～71歲，平均（37.2±6.0）歲，病程7個月～8年。全部病例均接受甲狀腺全切或次全切手術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃，符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會確定的131I清甲治療的適應(yīng)證[3]：①原發(fā)DTC病灶直徑≥2cm；②原發(fā)DTC病灶直徑<2cm，但X線平片或131I全身顯像提示甲狀腺外、血管浸潤或為多灶性DTC患者；③DTC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2方法

1.2.1治療前準(zhǔn)備 甲狀腺全切或次全切手術(shù)盡可能切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶以減少患者接受輻射劑量。治療前囑患者低碘飲食3～4周，期間停服左甲狀腺素鈉片或甲狀腺素片。131I治療前3d患者進行血尿便常規(guī)、肝腎功能、頸部超聲及甲狀腺功能等常規(guī)檢查。

1.2.2治療方法 服用131I前2d至服用131I后1周內(nèi)患者常規(guī)服用強的松（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207）10mg，3次/d，以預(yù)防、緩解治療期間可能出現(xiàn)的局部水腫。甲狀腺切除完全清甲治療首次服用131I溶液（原子高科股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960247）3.7GBq（100 mCi），甲狀腺切除不完全者服用劑量為2.22GBq（60 mCi），視患者合并轉(zhuǎn)移灶情況酌情將劑量調(diào)整至5.55～7.40GBq（150 mCi～200 mCi）。131I服用12h后方可正常進食，囑患者多飲水、口服維生素C片和咀嚼口香糖以促進唾液分泌，預(yù)防涎腺炎的發(fā)生。131I治療后第2天繼續(xù)給予左甲狀腺素鈉片抑制治療，并行SPECT/CT全身碘掃描，觀察患者有無診斷劑量內(nèi)未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，以進一步完善治療方案?；颊唧w內(nèi)131I殘留量≤30mCi時（通常為131I治療后7～10d）出院并予隨訪觀察，患者出院后1個月內(nèi)需限制活動范圍，避免接觸孕婦、兒童。

1.2.3 診斷劑量131I全身顯像復(fù)查 所有患者隨訪1年后復(fù)查評價療效。復(fù)查前停用甲狀腺素片并忌碘飲食，30d后行診斷劑量131I全身顯像，劑量185MBq（5mCi），采集速率30 cm/min。甲狀腺床仍見放射性攝取者持續(xù)進行第2、3次131I清甲治療，視患者病情，劑量調(diào)整至3.7～9.25GBq。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]對131I治療療效進行評價。清甲成功：患者停服甲狀腺素片4周后，TSH（促甲狀腺激素）>10mU/L，甲狀腺床攝碘率<1%，131I全身掃描未見濃聚灶。殘留：131I全身掃描頸部可見顯像劑攝取。復(fù)發(fā)：達(dá)到清甲成功標(biāo)準(zhǔn)后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶。甲狀腺平面顯像時以視覺法判斷甲狀腺殘余灶大小，Ⅰ度殘余：甲狀腺不顯影或僅有灶性的放射性攝取灶；Ⅱ度殘余：甲狀腺出現(xiàn)多灶性或葉性放射性濃聚灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，多因素分析采用Binary Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 133例DTC患者131I治療對殘留甲狀腺組織的去除療效

131I治療1年后診斷劑量131I，全身顯像復(fù)查結(jié)果提示，第1次76例（57.14%）清甲成功；第2次27例（20.30%）、第3次17例（12.78%）清甲成功，3次累計120例患者清甲成功（90.23%）。

2.2 DTC患者臨床特征與131I一次清甲成功率

Ⅰ度殘余灶、血清TSH水平≥30μIU/mL和131I清甲劑量>3.7GBq的DTC患者131I一次清甲成功率明顯高于同組其他分型患者（P<0.05或 P<0.01），性別、年齡、病理學(xué)分型、腫瘤轉(zhuǎn)移、24h攝碘率等因素對DTC患者131I一次清甲成功率無明顯影響。Binary Logistic回歸分析表明，相關(guān)因素中的甲狀腺殘余組織大小、清甲劑量及血清TSH水平可獨立影響131I清甲療效，由此建立Logistic回歸方程Y=1.671-2.140×甲狀腺殘余組織大小+1.387×清甲劑量+0.003×血清TSH水平。見表1、2。

表1 133例DTC患者臨床特征及131I一次清甲成功率的比較[n（%）]

注：與Ⅱ度殘余灶比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=14.247，*P <0.01）；與血清TSH水平<30μIU/mL組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.871，#P <0.05）；與131I清甲劑量≤3.7GBq比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.793， bP <0.01）

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3不良反應(yīng)

服用131I 12h后部分患者表現(xiàn)有乏力、頭痛、惡心等不良癥狀，去除剩余甲狀腺的患者，有局部脹痛、緊束感，轉(zhuǎn)移病灶感覺疼痛和唾液腺腫脹，對癥處理后均有效緩解。

3討論

相較于其他惡性腫瘤疾病，DTC惡性程度低、生存率高，10年、15年生存率分別可達(dá)94.7%和87.4%，預(yù)后良好。但多項研究表明[5，6]，DTC術(shù)后約30%的患者可能發(fā)生肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其10年生存率會降至25%～40%。故甲狀腺癌術(shù)后采取131I清除甲狀腺殘余組織內(nèi)的微小癌灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，對于預(yù)防DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移極為重要。

自20世紀(jì)40年代國外學(xué)者報道131I治療甲狀腺疾病以來，經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐，131I治療DTC成為該病術(shù)后后續(xù)治療的經(jīng)典治療方法。本研究中133例患者累計清甲成功率達(dá)到90.23%，由此證明131I清甲治療確有理想療效。但一直以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)于131I清甲劑量的使用仍存有明顯分歧，Cooper DS等[7]等學(xué)者主張采用小劑量進行131I清甲以減少放射性輻射，防止引發(fā)不良反應(yīng)或誘發(fā)患者基礎(chǔ)性疾病加重；但也有研究者指出[8，9]，較大劑量131I的使用可以有效提高一次性清甲治療的成功率。本研究經(jīng)Binary Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著131I清甲劑量的增加，131I一次清甲成功率也隨之顯著提高（P<0.01），且臨床觀察未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。因此，對于甲狀腺手術(shù)徹底、甲狀腺癌殘余病灶微小的DTC患者，可使用較大劑量（>3.7GBq）的131I，力求一次清甲成功，避免病情反復(fù)或病灶遷移。但對于殘余灶較多的患者，筆者仍建議進行小劑量（2.22q～3.7GBq）131I治療，以免患者因受到較強放射性輻射引起腮腺炎、頸部嚴(yán)重水腫等不良事件的發(fā)生。Binary Logistic回歸分析還顯示，甲狀腺殘余病灶大小是影響清甲療效的又一主要因素。其主要原因在于甲狀腺組織殘余多，無法應(yīng)用過多131I，導(dǎo)致清甲治療受到不良影響。本研究133例DTC患者中，殘余灶Ⅱ度大小的患者共36例，一次清甲成功率僅為30.56%，而97例甲狀腺手術(shù)相對徹底的殘余灶Ⅰ度大小的患者，一次清甲成功率則達(dá)到67.01%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究結(jié)果提示，臨床實施甲狀腺次全切手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時，應(yīng)盡可能地徹底切除甲狀腺組織，以確保后續(xù)清甲療效，降低131I清甲治療的難度。

此外，血清TSH水平是反映甲狀腺殘余灶數(shù)量和停用甲狀腺素替代時間長短的重要觀察指標(biāo)，Logistic回歸分析提示，血清TSH水平也是影響131I清甲治療療效的一項主要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平≥30μIU/mL的患者，其一次清甲成功率較血清TSH水平<30μIU/mL者明顯提高。因此，DTC術(shù)后患者在清甲治療前可延長停用甲狀腺素的時間或注射重組TSH，以適當(dāng)提高TSH水平，當(dāng)TSH高于30μIU/mL時即可開始清甲治療，以收取最有療效并避免過高的血清TSH水平對甲狀腺腫瘤的生長產(chǎn)生刺激效果[10]。

綜上所述，131I使用劑量、甲狀腺殘余灶大小及血清TSH水平的高低，是影響131I清甲療效的重要因素。因此，甲狀腺切除術(shù)時應(yīng)盡量保證徹底清除，以利于術(shù)后采用較大劑量131I進行清甲治療，爭取一次清甲成功；而血清TSH>30μIU/mL時，則是進行清甲治療的有利時機。

[參考文獻(xiàn)]

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[10] 方玲，鐘建庭，趙治華，等. 短期停用甲狀腺激素對分化型甲狀腺癌術(shù)后甲減患者認(rèn)知功能的影響[J]. 軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31（5）：416-417.

（收稿日期：2014-02-02）

此外，血清TSH水平是反映甲狀腺殘余灶數(shù)量和停用甲狀腺素替代時間長短的重要觀察指標(biāo)，Logistic回歸分析提示，血清TSH水平也是影響131I清甲治療療效的一項主要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平≥30μIU/mL的患者，其一次清甲成功率較血清TSH水平<30μIU/mL者明顯提高。因此，DTC術(shù)后患者在清甲治療前可延長停用甲狀腺素的時間或注射重組TSH，以適當(dāng)提高TSH水平，當(dāng)TSH高于30μIU/mL時即可開始清甲治療，以收取最有療效并避免過高的血清TSH水平對甲狀腺腫瘤的生長產(chǎn)生刺激效果[10]。

綜上所述，131I使用劑量、甲狀腺殘余灶大小及血清TSH水平的高低，是影響131I清甲療效的重要因素。因此，甲狀腺切除術(shù)時應(yīng)盡量保證徹底清除，以利于術(shù)后采用較大劑量131I進行清甲治療，爭取一次清甲成功；而血清TSH>30μIU/mL時，則是進行清甲治療的有利時機。

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[10] 方玲，鐘建庭，趙治華，等. 短期停用甲狀腺激素對分化型甲狀腺癌術(shù)后甲減患者認(rèn)知功能的影響[J]. 軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31（5）：416-417.

（收稿日期：2014-02-02）

此外，血清TSH水平是反映甲狀腺殘余灶數(shù)量和停用甲狀腺素替代時間長短的重要觀察指標(biāo)，Logistic回歸分析提示，血清TSH水平也是影響131I清甲治療療效的一項主要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平≥30μIU/mL的患者，其一次清甲成功率較血清TSH水平<30μIU/mL者明顯提高。因此，DTC術(shù)后患者在清甲治療前可延長停用甲狀腺素的時間或注射重組TSH，以適當(dāng)提高TSH水平，當(dāng)TSH高于30μIU/mL時即可開始清甲治療，以收取最有療效并避免過高的血清TSH水平對甲狀腺腫瘤的生長產(chǎn)生刺激效果[10]。

綜上所述，131I使用劑量、甲狀腺殘余灶大小及血清TSH水平的高低，是影響131I清甲療效的重要因素。因此，甲狀腺切除術(shù)時應(yīng)盡量保證徹底清除，以利于術(shù)后采用較大劑量131I進行清甲治療，爭取一次清甲成功；而血清TSH>30μIU/mL時，則是進行清甲治療的有利時機。

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[9] 盛矢薇，陸漢魁，陳立波，等. 分化型甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進癥患者的臨床特征及131I清除甲狀腺殘余組織的療效[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，32（1）：82-84.

[10] 方玲，鐘建庭，趙治華，等. 短期停用甲狀腺激素對分化型甲狀腺癌術(shù)后甲減患者認(rèn)知功能的影響[J]. 軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31（5）：416-417.

（收稿日期：2014-02-02）