陳貴芹+侯保萍+徐紅麗+宋云煥+牛素娥+時新梅

[摘要] 目的 初步研究腹腔鏡下系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術（SNSRH）治療早期宮頸癌的可行性及臨床價值。 方法 選取2011年8月～2013年8月，鄭州市第一人民醫(yī)院對28例Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者行SNSRH與同期傳統的腹腔鏡下非保留神的廣泛性全子宮切除術對比，分析兩組手術時間、術中出血量、手術并發(fā)癥、術后住院天數及術后膀胱、直腸功能情況。 結果 （1）保留組與非保留組嚴格按照Ⅲ型子宮切除標準，手術切除范圍差異無統計學意義；（2）成功保留神經24例，失敗4例，成功率為86%；（3）兩組手術范圍、術中出血量差異無統計學意義（P>0.05）；平均留置尿管天數、術后殘余尿量、排氣排便時間差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下SNSRH具有可行性，有助于術后膀胱、直腸功能的恢復。

[關鍵詞] 腹腔鏡；子宮頸癌；根治性子宮切除術；保留盆腔自主神經

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-19-04

根治性子宮切除術（radical hysterectomy，RH）和盆腔淋巴結清掃術是治療早期宮頸癌的標準術式，但由于手術創(chuàng)傷大，損傷面積廣，會給患者帶來一系列并發(fā)癥（膀胱直腸功能障礙等），主要是手術過程中損傷了盆腔自主神經，隨著宮頸癌年輕患者比例上升，這就要求婦瘤科醫(yī)師如何減少創(chuàng)傷達到治療目的的前提下最大限度保留患者生理功能，提高患者的生活質量。宮頸癌根治術中識別和保護盆腔自主神經（PAN）的手術理念，即廣泛性子宮切除術（systematic nerve- sparing radical hysterectomy，SNSRH），較早由日本專家提出。此項技術最早用于外科直腸癌手術，目的是保留性功能和膀胱功能[1-3]，后來逐漸應用于宮頸癌患者，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，鄭州市第一人民醫(yī)院從2011年逐步開展腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術治療早期宮頸癌，積累了豐富經驗。本文采用系統評價方法，比較腹腔鏡下RH及腹腔鏡下SNSRH術后膀胱、直腸功能恢復的影響及保護作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2011年8月～2013年8月，鄭州市第一人民醫(yī)院對28例Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者實施腹腔鏡下保留神經的廣泛性這個切除術加盆腔淋巴結清掃術（保留組），并選取同期在該院行腹腔鏡下傳統廣泛這個切除術加盆腔淋巴結清掃術的20例Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者進行對照（非保留組）。保留神經組24例，非保留神經組 20例（包括4例保留神經失敗患者） 行腹腔鏡下廣泛子宮切除術。兩組患者年齡、體重指數、病理類型及臨床分期差異無統計學意義（P>0.05），宮頸癌分期均按FIGO分期標準進行分期。病例情況見表1。

1.2 保留盆腔神經步驟

（1）術中盆腔淋巴結清掃完成后暴露腹主動脈分叉，在其下方尋找上腹上叢及平行直腸的腹下神經。（2）處理子宮深靜脈時在其下方尋找盆腔內臟神經及其分支并保留。（3）打開輸尿管隧道時，下推膀胱宮頸韌帶，上提子宮，游離輸尿管，解剖陰道旁組織時尋找下腹下神經及其膀胱支并保留。（4）處理宮骶韌帶時，保留其外側神經部分（腹下神經和下腹下神經叢近心端）。（5）將下腹下神經膀胱支向外側游離，游離陰道穹窿側壁膀胱支至陰道切除水平，余同傳統腹腔鏡下宮頸癌根治術。

1.3 標準判斷

本研究全部患者均按Piver[4]分類標準行廣泛性子宮切除手術，記錄手術時間、保留神經所需時間、術中出血量，術后測量切除子宮標本，所有患者術前測量膀胱殘余尿（膀胱均無殘余尿），記錄術后拔除尿管時間，拔除尿管后殘余尿量、排氣、排便時間，觀察術后大便次數、性狀及排便習慣等。

1.4 統計學處理

應用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料均用（）表示，結果分析采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

擬行28例腹腔鏡下SNSRH，成功實施24例，失敗4例，失敗病例行傳統腹腔鏡下Ⅲ型子宮切除術，失敗病例包括：術中出血過多1例、盆腔粘連嚴重2例、肥胖1例。平均手術時間：保留組（342.50±41.60）min，非保留組（239.40±55.88）min；術中出血量：保留組（258.25±178.95）mL，B組（255.40±135.62）mL。保留組較非保留組手術時間延長（P<0.05），兩組術中出血量差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。保留盆腔神經時間約為30～50min。

2.2 術后膀胱、直腸功能評估

術后1周拔除尿管，保留組24例患者能自行排尿，保留組7d拔除尿管，18例患者順利自主排尿，10例患者殘余尿量<50mL，平均留置尿管天數8d，較非保留組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。6例患者術后7d拔除尿管后殘余尿量>100mL，再次置尿管，2d后拔除尿管殘余尿量<50mL，術后1、3個月隨訪無明顯泌尿系統癥狀，非保留組：5例患者術后14 d拔除尿管后殘余尿量>100mL；3患者帶尿管出院至術后1個月，伴尿路刺激癥狀；2例患者出現尿感下降、尿失禁癥狀；3例術后6個月存在尿急癥狀。術后排氣時間保留組（36.42±3.45）h，非保留組（48.67±3.12）h，差異有統計學意義（P<0.01）； 術后排便時間保留組（82.34±6.15）h，非保留組（89.56±5.34）h，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。保留組排便滿足感均較非保留組明顯。

3 討論

隨著宮頸癌早期診斷率及生存率的提高，患者生存質量越來越引起重視，腹腔鏡下廣泛全子宮切除術手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，逐步替代傳統的開腹手術，腹腔鏡手術取得開腹手術無法比擬的微創(chuàng)效果[5-6]，但是手術在切除病灶的同時，仍存在較多的手術并發(fā)癥，有研究報道腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術后膀胱功能障礙的發(fā)生率為76%[7]，主要是損傷了盆腔內臟神經，造成術后膀胱、直腸功能障礙，嚴重影響患者生存質量。Ralph等[8]報道在術后1年內出現不同程度的各種膀胱功能障礙。吳緒峰等[9]對414 例宮頸癌手術患者進行了回顧性分析，顯示膀胱功能障礙發(fā)生率高。因此，術中明確盆腔神經解剖走向，減少手術對神經損傷，從而減少患者術后膀胱、直腸功能的損傷，不同程度地提高了患者生活質量[10-11]。endprint

3.1 手術體會

傳統的腹腔鏡下廣泛子宮切除術需要廣泛切除宮旁組織，包括子宮骶韌帶和子宮主韌帶，而這兩條韌帶內含有豐富的盆叢神經，鄭州市第一人民醫(yī)院自從2011年8月開始先后成功實施了24例腹腔鏡下SNSRH，結合術中情況總結：充分暴露膀胱間隙、直腸側窩、岡林間隙，主要在處理骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶時注意保護神經分支。（1）根據本研究觀察，腹腔鏡下SNSRH較腹腔鏡下RH相比減少了手術造成的膀胱、直腸功能障礙，顯示出較好的臨床療效，具有可行性。保留神經組在拔除尿管上明顯比非保留神經組提前5～7d，保留神經組術后膀胱直腸功能恢復快，術后殘余尿量正常，排氣和排便時間明顯早于非保留組。（2）在手術時間，保留神經組手術時間較非保留組延長，保留雙側神經時間約為30～50min，這與術者熟練程度有關。術中出血方面，兩者雖有差異，但無統計學意義，保留神經手術步驟并不增加術中出血量。

3.2 手術技巧

自2011年8月我院開展腹腔鏡下SNSRH手術以來，初步證實了手術可行性。其中失敗4例，術中出血過多1例、盆腔粘連嚴重2例、肥胖1例，選擇病例上，適應證選為Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，期別晚的盡量不選，晚期病例保留神經對切除足夠手術范圍有一定限制。盆腔手術史、肥胖、瘤體過大、盆腔粘連嚴重、術中出血多者盡量不實施保留神經。在臨床實踐中發(fā)現盆腔神經沿輸尿管向下呈網狀分布，術中完成盆腔淋巴清掃術后，游離子宮動脈，在輸尿管外側結扎子宮動脈，在處理輸尿管時在輸尿管膝部內側打開并外推，保留大部分盆叢，處理骶韌帶及主韌帶時候及切除膀胱宮頸韌帶深層時尋找下腹下神經分支最大限度保留神經節(jié)細胞。腹腔鏡下SNSRH對術者及手術器械要求高，具備嫻熟的腹腔鏡手術的前提下，掌握盆腔神經的解剖結構，術中嚴密止血，同時需注意手術器械熱效應可能對神經造成損害。

3.3 手術展望

本研究兩組患者術后均無盆腔器官損傷，均無嚴重術后并發(fā)癥，術后病理提示手術切緣無病灶。腹腔鏡下SNSRH手術時間較非保留神經時間延長，這與術者手術熟練程度有關，目前對于術中保留神經國際上尚未建立統一系統的評估方法，無統一的標準，同時保留神經的程度與手術范圍的協調，如果為了保留更多的神經，而影響患者手術范圍，這就違反了疾病根治的目的[12-13]，根據我們經驗，盡量選擇期別較早的宮頸癌患者（Ⅱa期之前）。藏榮余等[14]認為，對于Ⅱb期及晚期宮頸癌病例，為了切除足夠手術范圍，暫時不考慮保留患側神經。由于本研究例數較少，其手術并發(fā)癥及遠期療效有待進一步觀察。對于如何評估保留神經程度及患者生活質量目前仍存在較多爭議，尚需進一步研究。

本研究我們初步證實臨床分期在Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌患者行腹腔鏡下SNSRH在不影響手術切除范圍的基礎上減少術后盆腔臟器功能障礙發(fā)生，提高患者生存質量，顯示了其較好的臨床療效，應推廣此術式。

[參考文獻]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

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[3] Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）： 387-397.

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[5] 韓東，張曰濤，王兆太.保留盆腔自主神經的直腸癌根治術對排尿功能和性功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48（17）：88-89. .

[6] 張勇，孫華，王曉燕，等.腹腔鏡與開腹手術治療子宮癌114例臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等.宮頸癌手術414例近期并發(fā)癥分析[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經陰道子宮全切術與腹腔鏡子宮切除術的療效比較[J].中國性科學，2013，22（7）：15-17.

[11] 趙冰清，龔愛敏.子宮切除術前患者心理壓力護理評價與其性知識知曉率研究[J].中國性科學，2013，22（11）：76-79.

[12] 鄭美玲，陳紅希.不同術式切除大子宮的療效比較研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術98例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術保留盆腔植物神經對膀胱功能恢復保護作用的初步觀察[J].現代婦產科進展，2006，15（10）：773-775.

（收稿日期：2013-12-16）endprint

3.1 手術體會

傳統的腹腔鏡下廣泛子宮切除術需要廣泛切除宮旁組織，包括子宮骶韌帶和子宮主韌帶，而這兩條韌帶內含有豐富的盆叢神經，鄭州市第一人民醫(yī)院自從2011年8月開始先后成功實施了24例腹腔鏡下SNSRH，結合術中情況總結：充分暴露膀胱間隙、直腸側窩、岡林間隙，主要在處理骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶時注意保護神經分支。（1）根據本研究觀察，腹腔鏡下SNSRH較腹腔鏡下RH相比減少了手術造成的膀胱、直腸功能障礙，顯示出較好的臨床療效，具有可行性。保留神經組在拔除尿管上明顯比非保留神經組提前5～7d，保留神經組術后膀胱直腸功能恢復快，術后殘余尿量正常，排氣和排便時間明顯早于非保留組。（2）在手術時間，保留神經組手術時間較非保留組延長，保留雙側神經時間約為30～50min，這與術者熟練程度有關。術中出血方面，兩者雖有差異，但無統計學意義，保留神經手術步驟并不增加術中出血量。

3.2 手術技巧

自2011年8月我院開展腹腔鏡下SNSRH手術以來，初步證實了手術可行性。其中失敗4例，術中出血過多1例、盆腔粘連嚴重2例、肥胖1例，選擇病例上，適應證選為Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，期別晚的盡量不選，晚期病例保留神經對切除足夠手術范圍有一定限制。盆腔手術史、肥胖、瘤體過大、盆腔粘連嚴重、術中出血多者盡量不實施保留神經。在臨床實踐中發(fā)現盆腔神經沿輸尿管向下呈網狀分布，術中完成盆腔淋巴清掃術后，游離子宮動脈，在輸尿管外側結扎子宮動脈，在處理輸尿管時在輸尿管膝部內側打開并外推，保留大部分盆叢，處理骶韌帶及主韌帶時候及切除膀胱宮頸韌帶深層時尋找下腹下神經分支最大限度保留神經節(jié)細胞。腹腔鏡下SNSRH對術者及手術器械要求高，具備嫻熟的腹腔鏡手術的前提下，掌握盆腔神經的解剖結構，術中嚴密止血，同時需注意手術器械熱效應可能對神經造成損害。

3.3 手術展望

本研究兩組患者術后均無盆腔器官損傷，均無嚴重術后并發(fā)癥，術后病理提示手術切緣無病灶。腹腔鏡下SNSRH手術時間較非保留神經時間延長，這與術者手術熟練程度有關，目前對于術中保留神經國際上尚未建立統一系統的評估方法，無統一的標準，同時保留神經的程度與手術范圍的協調，如果為了保留更多的神經，而影響患者手術范圍，這就違反了疾病根治的目的[12-13]，根據我們經驗，盡量選擇期別較早的宮頸癌患者（Ⅱa期之前）。藏榮余等[14]認為，對于Ⅱb期及晚期宮頸癌病例，為了切除足夠手術范圍，暫時不考慮保留患側神經。由于本研究例數較少，其手術并發(fā)癥及遠期療效有待進一步觀察。對于如何評估保留神經程度及患者生活質量目前仍存在較多爭議，尚需進一步研究。

本研究我們初步證實臨床分期在Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌患者行腹腔鏡下SNSRH在不影響手術切除范圍的基礎上減少術后盆腔臟器功能障礙發(fā)生，提高患者生存質量，顯示了其較好的臨床療效，應推廣此術式。

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[9] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等.宮頸癌手術414例近期并發(fā)癥分析[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2001，22（4）： 379-381.

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[12] 鄭美玲，陳紅希.不同術式切除大子宮的療效比較研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術98例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術保留盆腔植物神經對膀胱功能恢復保護作用的初步觀察[J].現代婦產科進展，2006，15（10）：773-775.

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3.1 手術體會

傳統的腹腔鏡下廣泛子宮切除術需要廣泛切除宮旁組織，包括子宮骶韌帶和子宮主韌帶，而這兩條韌帶內含有豐富的盆叢神經，鄭州市第一人民醫(yī)院自從2011年8月開始先后成功實施了24例腹腔鏡下SNSRH，結合術中情況總結：充分暴露膀胱間隙、直腸側窩、岡林間隙，主要在處理骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶時注意保護神經分支。（1）根據本研究觀察，腹腔鏡下SNSRH較腹腔鏡下RH相比減少了手術造成的膀胱、直腸功能障礙，顯示出較好的臨床療效，具有可行性。保留神經組在拔除尿管上明顯比非保留神經組提前5～7d，保留神經組術后膀胱直腸功能恢復快，術后殘余尿量正常，排氣和排便時間明顯早于非保留組。（2）在手術時間，保留神經組手術時間較非保留組延長，保留雙側神經時間約為30～50min，這與術者熟練程度有關。術中出血方面，兩者雖有差異，但無統計學意義，保留神經手術步驟并不增加術中出血量。

3.2 手術技巧

自2011年8月我院開展腹腔鏡下SNSRH手術以來，初步證實了手術可行性。其中失敗4例，術中出血過多1例、盆腔粘連嚴重2例、肥胖1例，選擇病例上，適應證選為Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者，期別晚的盡量不選，晚期病例保留神經對切除足夠手術范圍有一定限制。盆腔手術史、肥胖、瘤體過大、盆腔粘連嚴重、術中出血多者盡量不實施保留神經。在臨床實踐中發(fā)現盆腔神經沿輸尿管向下呈網狀分布，術中完成盆腔淋巴清掃術后，游離子宮動脈，在輸尿管外側結扎子宮動脈，在處理輸尿管時在輸尿管膝部內側打開并外推，保留大部分盆叢，處理骶韌帶及主韌帶時候及切除膀胱宮頸韌帶深層時尋找下腹下神經分支最大限度保留神經節(jié)細胞。腹腔鏡下SNSRH對術者及手術器械要求高，具備嫻熟的腹腔鏡手術的前提下，掌握盆腔神經的解剖結構，術中嚴密止血，同時需注意手術器械熱效應可能對神經造成損害。

3.3 手術展望

本研究兩組患者術后均無盆腔器官損傷，均無嚴重術后并發(fā)癥，術后病理提示手術切緣無病灶。腹腔鏡下SNSRH手術時間較非保留神經時間延長，這與術者手術熟練程度有關，目前對于術中保留神經國際上尚未建立統一系統的評估方法，無統一的標準，同時保留神經的程度與手術范圍的協調，如果為了保留更多的神經，而影響患者手術范圍，這就違反了疾病根治的目的[12-13]，根據我們經驗，盡量選擇期別較早的宮頸癌患者（Ⅱa期之前）。藏榮余等[14]認為，對于Ⅱb期及晚期宮頸癌病例，為了切除足夠手術范圍，暫時不考慮保留患側神經。由于本研究例數較少，其手術并發(fā)癥及遠期療效有待進一步觀察。對于如何評估保留神經程度及患者生活質量目前仍存在較多爭議，尚需進一步研究。

本研究我們初步證實臨床分期在Ⅰb～Ⅱa的宮頸癌患者行腹腔鏡下SNSRH在不影響手術切除范圍的基礎上減少術后盆腔臟器功能障礙發(fā)生，提高患者生存質量，顯示了其較好的臨床療效，應推廣此術式。

[參考文獻]

[1] Sato K，Sato T.The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia[J].Surg Radiol Anat，1991，13：17-22.

[2] Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve sparing redical hysterecyomy，Gynecol Cuidelines and feasibility in Western patients[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：180-186.

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[4] Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer [J].Obstet Gynecol，1974，44：256-262.

[5] 韓東，張曰濤，王兆太.保留盆腔自主神經的直腸癌根治術對排尿功能和性功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48（17）：88-89. .

[6] 張勇，孫華，王曉燕，等.腹腔鏡與開腹手術治療子宮癌114例臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12 （2）：96-98.

[7] Benedetti-Panici P，Zullo MA，Plotti F，et al.Long-termbladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J]. Cancer，2004，100：2110-2117.

[8] Ralph G，Tamussino K，LichteneggerW.Urological complication following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer[J].Arch Gynecol Obstet，1988，243：215-220.

[9] 吳緒峰，漆林濤，韓小香，等.宮頸癌手術414例近期并發(fā)癥分析[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2001，22（4）： 379-381.

[10] 毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經陰道子宮全切術與腹腔鏡子宮切除術的療效比較[J].中國性科學，2013，22（7）：15-17.

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[12] 鄭美玲，陳紅希.不同術式切除大子宮的療效比較研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（17）：1396-1398.

[13] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術98例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：12-15.

[14] 臧榮余，程璽，湯潔，等.子宮次廣泛/廣泛切除手術保留盆腔植物神經對膀胱功能恢復保護作用的初步觀察[J].現代婦產科進展，2006，15（10）：773-775.

（收稿日期：2013-12-16）endprint