張俊彪，李芳

(邢臺市第三醫(yī)院心血管手術(shù)室，河北邢臺 054000)

·臨床經(jīng)驗·

微量注射泵輸注舒芬太尼在冠狀動脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

張俊彪，李芳

(邢臺市第三醫(yī)院心血管手術(shù)室，河北邢臺 054000)

目的探討微量注射泵輸注舒芬太尼在冠狀動脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法將100例ASAⅡ～Ⅲ級冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者術(shù)后給予舒芬太尼1.5 μg/kg加入生理鹽水稀釋到5 0 ml，2 ml/h持續(xù)微量注射泵泵入，對照組患者術(shù)后間斷肌注嗎啡。對兩組患者術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h、48 h不同時間點進(jìn)行疼痛程度評定并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h時間點疼痛評分分別與對照組同時間點疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論微量注射泵輸注舒芬太尼用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，安全可靠。

舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛；微量注射；冠狀動脈旁路移植術(shù)

冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有多種，如口服或肌注阿片類藥物、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等，但各有缺點。本研究比較經(jīng)微量注射泵持續(xù)輸注舒芬太尼與肌注嗎啡用于冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果與不良反應(yīng)，旨在為臨床提供一種實用、有效、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1～10月本院擇期在全麻、低溫、體外循環(huán)下經(jīng)胸骨正中切口行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者100例，男性58例，女性42例；年齡45～69歲；體重58～95 kg；ASAⅡ～Ⅲ級；心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級；術(shù)后6～8 h拔除氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害(指標(biāo)高于正常值1倍以上)，呼吸系統(tǒng)病史[術(shù)前動脈氧分壓低于70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，術(shù)后腦綜合征，術(shù)中、術(shù)后安裝IABP、二次開胸，術(shù)后8 h未拔出氣管插管者退出本研究。100例患者隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射嗎啡5 mg及咪達(dá)唑侖3 mg。入室后局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，依次靜推依托咪酯0.2 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)插管，持續(xù)泵入異丙酚2～4 mg/(kg·h)維持麻醉，間斷給予維庫溴銨及依據(jù)血壓心率情況吸入0.5%～1%的異氟醚維持麻醉。分別于切皮、鋸胸骨、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流、關(guān)胸前5 min靜注舒芬太尼1 μg/kg。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察組術(shù)畢給予舒芬太尼1.5 μg/kg＋生理鹽水稀釋至50 ml，輸注速度2 ml/h，至術(shù)后48 h停止。對照組患者清醒0.5 h后肌注嗎啡針10 mg，之后每8 h肌注一次，共三次。觀察48 h，評估鎮(zhèn)痛效應(yīng)及不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)疼痛評分采用VAS法(0分為無痛，10分為最痛)：0級，無痛感，記0分；Ⅰ級，輕微疼痛，記1～3分；Ⅱ級，中度疼痛，記4～7分；Ⅲ級，重度或劇痛，記8～10分。記錄術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的得分。比較兩組術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的VAS評分并比較兩組惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點VAS評分比較觀察組術(shù)后8 h、12 h、24 h、36 h時間點疼痛評分分別與對照組同時間點疼痛評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組各時間點VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組各時間點VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組(n=50)對照組(n=50) t值P值術(shù)后8 h 3.1±0.8 4.1±1.2 4.877 0.000術(shù)后12 h 3.2±0.7 4.2±1.2 5.105 0.000術(shù)后24 h 3.0±0.6 3.4±0.7 3.055 0.006術(shù)后36 h 2.7±0.5 3.5±0.7 6.510 0.003術(shù)后48 h 2.3±0.8 2.5±0.7 1.335 0.241

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組均無因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜中斷鎮(zhèn)痛治療者，均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

近年來冠心病外科發(fā)展迅速，冠狀動脈旁路移植術(shù)由于采用胸骨正中切口，術(shù)后疼痛時間長且劇烈。劇烈疼痛可抑制呼吸和咳嗽容易誘發(fā)肺部并發(fā)癥，也可引起心動過速，血壓升高，增加心肌耗氧量，對冠心病患者極為不利[1]。疼痛還可嚴(yán)重影響患者的休息和睡眠，增加消耗，不利于患者恢復(fù)，所以尋找一種完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案很有必要。

間斷肌注嗎啡在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛，但因其消除半衰期短，有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約4 h，須反復(fù)注射，增加患者肌內(nèi)注射的恐懼感。另一方面肌注后體內(nèi)藥物濃度波動大，鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度不高。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍[2]，又由于舒芬太尼特殊的藥代學(xué)，其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生殘余效應(yīng)，可提供很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[3]，由于心血管狀態(tài)穩(wěn)定，心肌灌注良好，心肌耗氧量下降，已廣泛應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉。但舒芬應(yīng)用劑量過大或輸注速度過快會引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣[2]，限制其在術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，所以必須精準(zhǔn)的輸注舒芬太尼才能使其安全的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。使用PCA泵和注射泵都可以精準(zhǔn)的輸注舒芬太尼，其中PCA泵輸注舒芬太尼用于各類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛已有一些報道，但應(yīng)用微量注射泵輸注舒芬用于冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛尚無報道[4-7]。由于冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后常規(guī)用微量注射泵輸注血管活性藥物，我們應(yīng)用微量注射泵輸注舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛更加簡便。采用舒芬太尼1.5 μg/kg＋生理鹽水稀釋至50 ml，用微量注射泵輸注2 ml/h，鎮(zhèn)痛效果較肌注嗎啡好，不良反應(yīng)較少，同時為患者省去PCA泵的費用，患者易于接受。但要注意舒芬應(yīng)單獨一個液路輸注，防止受其他藥物輸注速度影響而使一過性舒芬輸注過多抑制呼吸。

綜上所述，微量注射泵輸注舒芬太尼應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后的鎮(zhèn)痛安全、有效。

[1]卿恩明.心血管手術(shù)麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006: 806-807.

[2]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:61-64.

[3]Paoletti F,Ripani U,Antonelli M,et al.Central venous catheters. Observations on the implantation technique and its complications [J].MinervaAnestesiol,2005,71(9):555-560.

[4]丁超,孫莉.開胸手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007,13:209-212.

[5]陸建君,吳鋒耀.舒芬太尼用于心血管手術(shù)患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(9):768.

[6]劉華程,李軍,張旭彤.研究不同劑量舒芬太尼用于老年脊柱手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):675-677.

[7]姚玉笙,陳彥青,甘秀峰.尿道下裂患兒術(shù)后靜脈輸注不同劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):656-658.

R654.2

B

1003—6350（2014）03—0422—02

2013-06-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0162

李芳。E-mail：lifangxt@163.com