符偉，劉芳

（達州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川達州 635000）

·臨床經(jīng)驗·

球囊壓迫宮腔聯(lián)合B-Lynch術(shù)治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血效果觀察

符偉，劉芳

（達州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川達州 635000）

目的評估球囊壓迫宮腔聯(lián)合或不聯(lián)合B-Lynch術(shù)治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的臨床療效。方法回顧性分析我院2007年1月至2012年12月間3 256例分娩產(chǎn)婦資料，其中20例嚴(yán)重產(chǎn)后出血對常規(guī)治療無效者使用了Bakri球囊，以避免子宮切除作為主要觀察指標(biāo)。結(jié)果20例使用Bakri球囊作為治療一線選擇患者中，12例單獨應(yīng)用球囊治療成功，6例應(yīng)用Bakri球囊聯(lián)合B-Lynch術(shù)，共有18例成功使用了球囊作為治療手段，成功率為90%。結(jié)論Bakri球囊與B-lynch術(shù)聯(lián)用可能優(yōu)于二者分別單獨使用，建議臨床上進一步推廣該技術(shù)，以擴大樣本量研究。

產(chǎn)后出血；Bakri球囊；B-Lynch術(shù)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]，約占死亡產(chǎn)婦的1/4[2]，其發(fā)病率逐年上升[3]。目前已確定的產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)危險因素包括先兆子癇、長期重體力勞動、子宮過度膨脹、絨毛膜羊膜炎等[4]。子宮切除術(shù)是治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血的最常用方法[5]，但子宮切除術(shù)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有失血、其他器官損傷、傷口愈合困難、感染、喪失生育能力等，考慮到這些并發(fā)癥，一些替代方案如子宮加壓縫合[6]、宮腔球囊壓迫[7]等逐漸應(yīng)用起來。Bakri球囊是一個充填液體的球囊，可置入宮腔達到控制和減少產(chǎn)后出血目的[8]。B-lynch術(shù)加壓縫合子宮以控制產(chǎn)后出血[9]。目前，偶有報道將Bakri球囊與B-lynch術(shù)聯(lián)用控制產(chǎn)后出血，但例數(shù)較少[10]。我們使用Bakri球囊作為宮縮藥物失敗后避免子宮切除的一線方案，成功率較高，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2007年1月至2012年12月間在本院診斷為嚴(yán)重產(chǎn)后出血使用宮縮藥物治療失敗后繼而使用Bakri球囊的患者，其間，本院共有3 256例分娩，有24例嚴(yán)重產(chǎn)后出血者對常規(guī)治療無效，其中20例使用了Bakri球囊，患者年齡21～42歲(中位數(shù)33.5歲)。

1.2 治療方法我們將嚴(yán)重產(chǎn)后出血定義為陰道分娩后失血500 ml或剖宮產(chǎn)后失血1 000 ml[4]。產(chǎn)后出血的常規(guī)治療包括：按摩子宮、雙手壓縮子宮、應(yīng)用催產(chǎn)素或前列腺素E1或者E2類似物等。手術(shù)治療包括單獨使用Bakri球囊壓迫宮腔、單獨應(yīng)用球囊失敗后聯(lián)用B-lynch術(shù)或子宮切除術(shù)。球囊的置入有兩種方式：一是經(jīng)陰道，二是經(jīng)子宮切口置入。首先使球囊部分充滿，保持并調(diào)整位置，然后縫合子宮，充盈球囊。根據(jù)子宮容積、宮頸擴張程度、填塞紗布條情況等決定充盈球囊的生理鹽水用量(250～500 ml)。當(dāng)球囊充盈后出血停止，即判斷手術(shù)成功，如15 min內(nèi)出血不停止，加行B-lynch術(shù)。若陰道分娩后出血不止需加行B-lynch術(shù)，行開腹子宮B-lynch術(shù)。球囊置入時間最長不超過24 h，所有患者均行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并應(yīng)用抗生素。對患者進行連續(xù)監(jiān)護，如有必要，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。12 h后，放出50%生理鹽水，如無出血，再12 h后取出球囊，目的是若再次出血，可重新充盈球囊。

1.3 研究方法收集患者病歷資料，分析產(chǎn)后出血的危險因素、失血量、輸血情況、重癥監(jiān)護室治療情況。

2 結(jié)果

患者臨床特征見表1，患者估計失血量為800～ 4 000 ml(中位數(shù)2 000 ml)，輸注0～13單位濃縮紅細(xì)胞(中位數(shù)4個U)、0～8 U新鮮冰凍血漿(中位數(shù)1個U)，輸血前血紅蛋白水平4.0～9.2 g/dl(中位數(shù)7.1 g/dl)。除去病例6號和9號外，嬰兒出生體重1 990～4 370 g (中位數(shù)3 035 g)?；颊邿o并發(fā)癥，5例患者為再次剖宮產(chǎn)，6例患者入ICU進行術(shù)后監(jiān)測。

9例患者有胎盤異常，其中前置胎盤6例、植入胎盤1例、低位胎盤1例、雙葉胎盤1例。11例患者宮縮乏力，對促宮縮藥物無反應(yīng)。16例患者剖宮產(chǎn)后宮縮乏力，2例陰道分娩后宮縮乏力，1例患者由于胎兒21-三體綜合征終止妊娠，1例患者流產(chǎn)。

表1 患者臨床特征

所有患者Bakri球囊均順利置入，其中8例經(jīng)陰道置入，12例經(jīng)子宮切口置入。單獨應(yīng)用Bakri球囊在12例患者中有效(2例經(jīng)陰道分娩，10例剖宮產(chǎn))，6例患者經(jīng)與B-lynch術(shù)聯(lián)用起效(1例經(jīng)陰道分娩，5例剖宮產(chǎn))。所有患者未觀察到Bakri球囊或B-lynch術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如傷口感染、發(fā)熱等。1例經(jīng)二次剖腹探查，行子宮動脈結(jié)扎；1例行急診子宮切除術(shù)。

總體來說，60%的患者經(jīng)單獨應(yīng)用Bakri球囊有效，30%的患者經(jīng)與B-lynch術(shù)聯(lián)用起效，共有90%的患者使用Bakri球囊有效。

3 討論

本研究中，不論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，共有90%的患者使用Bakri球囊有效。有研究表明，若產(chǎn)后第一個小時出血不止、生命體征不穩(wěn)，患者死亡率急劇上升[11]。球囊的置入可使產(chǎn)后出血有效減少，即便對于無效患者，球囊置入也并不延誤患者進一步手術(shù)治療和交叉配血。

本組患者中只有1例患者經(jīng)球囊置入后仍需行子宮切除術(shù)，1例患者行二次剖腹探查并結(jié)扎子宮動脈，我們建議在行球囊置入術(shù)前做好進一步治療準(zhǔn)備。對于植入性胎盤，若患者無再次生育要求，建議行子宮切除術(shù)，術(shù)前行子宮及胎盤血管栓塞可減少產(chǎn)婦發(fā)病率[12]。

球囊與子宮加壓縫合術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用使子宮內(nèi)外均受到壓力，其可能的術(shù)后并發(fā)癥有子宮裂傷、灌注不良、子宮壞死等[13]。為避免這些并發(fā)癥，我們在B-lynch術(shù)完成后才充盈球囊，這就使我們可觀察子宮肌層的變化；我們還于12 h后放出50%充盈球囊的生理鹽水以減少最大壓力持續(xù)時間。

以往研究也有應(yīng)用球囊治療產(chǎn)后出血。有研究在16例患者中應(yīng)用[14]，14例患者出血立即停止，2例患者出血也有減少，在手術(shù)前穩(wěn)定了患者狀態(tài)。另有研究[15]在23例患者中應(yīng)用該方法，有效率為78%。還有研究[16]在15例產(chǎn)后出血患者應(yīng)用Bakri球囊，總有效率為80%。但這些研究均未將B-lynch術(shù)作為球囊治療失敗后的治療選擇。既往僅有一項研究報道在5例患者中將二者聯(lián)用有效[17]。我們的研究用較大樣本量證實了他們的有益探索。

與以往研究相比，我們的研究說明了Bakri球囊與B-lynch術(shù)聯(lián)用可能優(yōu)于二者分別單獨使用，建議臨床上進一步推廣，以擴大樣本量研究。

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Combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage.

FU Wei,LIU Fang.Department of Obstetrics and Gynecology,Dazhou Central Hospital, Dazhou 635000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of intrauterine balloon tamponade with or without B-Lynch procedure in the treatment of severe postpartum hemorrhage.MethodsThe clinical data of 3 256 woman delivering from January 2007 and December 2012 in our hospital was retrospectively analyzed.Twenty of the women with severe postpartum hemorrhage who showed no response to routine treatment were treated by Bakri balloon.ResultsIn the 20 women,twelve were successfully treated with Bakri balloon alone,six were successfully treated with Bakri balloon combined with the B-Lynch procedure.Therefore,18 women(90%)were successfully treated with Bakri balloon as a part of the treatment.ConclusionThe Bakri balloon combined with B-Lynch procedure is an effective option for the treatment of severe postpartum hemorrhage,which is worthy of clinical application.

Postpartum hemorrhage;Bakri balloon;B-Lynch

R714.46+1

A

1003—6350（2014）03—0413—03

2013-06-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0158

符偉。E-mail：8619397@qq.com